山西省某三甲醫(yī)院日間手術(shù)預約患者未入院原因分析及對策

龐瑞雙，解英英

(山西白求恩醫(yī)院日間手術(shù)部，山西 太原 030032)

0 引言

日間手術(shù)是一種全新的醫(yī)療模式，在保證醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的情況下，手術(shù)患者在24 h-48h 內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的全過程。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)在2015 年正式發(fā)布了中國版日間手術(shù)定義，即“在1 個工作日內(nèi)(24h 內(nèi))完成患者入院及出院的手術(shù)或診療措施”，并強調(diào)：日間手術(shù)是在嚴密的計劃之后對患者實施的治療，不包括門診手術(shù)；對于特殊情況下因病情需要延長住院時間的患者，最長不超過48h[1]。日間手術(shù)在臨床上的應用，能縮短住院時間、住院費用，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率[2]。但是，隨著手術(shù)量不斷的攀升，預約患者數(shù)量大量增多，并且宣教內(nèi)容繁雜，預約患者未能按計劃收治入院的成為了日間手術(shù)的制約。預約手術(shù)爽約現(xiàn)象不僅增加了醫(yī)療資源的浪費，影響了工作效率，而且還降低患者滿意度，嚴重者甚至延誤患者診治。為降低日間手術(shù)的爽約率或取消手術(shù)率，筆者對2020 年4 月至2021 年4 月本院日間手術(shù)部病房預約患者未能按計劃入院的原因進行分析，并提出相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年4 月至2021 年4 月日間手術(shù)預約患者689 例，按計劃完成日間手術(shù)632 例，未入院患者57 例。未入院患者中男45 例，女12 例；年齡7-78 歲。所有患者均診斷明確，符合我院日間手術(shù)準入病種。擬行手術(shù)：泌尿外科手術(shù)37 例，骨科手術(shù)11 例，普外科手術(shù)9 例。

1.2 方法

數(shù)據(jù)分析應用回顧性方法收集2020 年4 月至2021 年4月日間手術(shù)預約后未能入院患者數(shù)據(jù)，進行分類、整理、統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2020 年4 月至2021 年4 月日間手術(shù)預約后未能入院患者57 例，約占總預約人數(shù)的8.27%。

2.2 對日間手術(shù)預約后未能入院原因進行分析，包括未完善檢查、術(shù)前準備不充分、醫(yī)生個人因素等醫(yī)療方面的因素，共16 例，占比28.06 %。因患者對日間手術(shù)認知不足、病情突然發(fā)生變化、血糖及血壓異常、感染/發(fā)熱等患者因素共41 例，占比71.90 %。詳見表1。

表1 日間手術(shù)預約未入院患者原因統(tǒng)計

3 討論

確保質(zhì)量、優(yōu)化流程、方便患者、強化服務是日間手術(shù)的內(nèi)涵[3]推進日間手術(shù)可節(jié)約大量的醫(yī)療費用，為更多的患者提供醫(yī)療護理資源，減輕長期住院伴隨環(huán)境變化的心理及精神焦慮。國內(nèi)報道日間手術(shù)由于爽約導致手術(shù)取消率約為2.27%~13.4%[4,5]，本次分析我院日間手術(shù)的手術(shù)取消率為8.27%，手術(shù)爽約問題已成為突出問題，對醫(yī)療資源的合理配置和利用造成了較嚴重的負面影響。

3.1 醫(yī)療原因及對策

預約時醫(yī)護人員宣教指導不到位，與患者的溝通方法不當，導致患者及家屬對術(shù)前指導理解偏差，造成術(shù)前準備不充分，未完善檢查，不能按時入院。還有醫(yī)生詢問病史不全面，護士評估不足，例如：術(shù)前藥物指導不足，主要是抗凝藥物方面，術(shù)前患者未停藥，導致臨時取消手術(shù)[4]。另外醫(yī)生日常工作較為繁雜，工作計劃性影響因素較多，如臨時調(diào)停手術(shù)時間、術(shù)前日未與手術(shù)醫(yī)生確定手術(shù)事項等。

本次回顧分析顯示，來自醫(yī)療的因素占比為28.1%。為盡量避免手術(shù)取消，在充分醫(yī)務人員溝通的基礎上，應加強術(shù)前準備的流程管理以及科室協(xié)調(diào)管理?；颊咝g(shù)前一日，預約護士及醫(yī)生都要通知并與手術(shù)醫(yī)生確認手術(shù)日期。醫(yī)生在患者預約的時候要進行查體，提前準備好手術(shù)材料?？剖裔t(yī)生建立常見疾病的術(shù)前檢驗檢查項目模板?？剖覒藴驶臻g預約流程，制定《日間手術(shù)部預約室信息收集表單》，對患者進行完整的術(shù)前評估，包括患者的一般資料、月經(jīng)期、慢性病史、用藥史、手術(shù)史、過敏史、血糖、生命體征、醫(yī)保類型等。并通過觀看視頻、口頭宣教、發(fā)放健康教育宣傳冊、微信等多種教育方式，對患者及家屬進行健康教育。手術(shù)前1d，預約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者術(shù)前準備情況及心理狀態(tài)，再次對術(shù)前的重點注意事項進行宣教，保證手術(shù)順利開展。

近年來，國內(nèi)學者報道開展品管圈、持續(xù)護理質(zhì)量改善、集中預約模式等方式均有助于日間手術(shù)病房爽約率的降低[6-8]，我院從2021 年3 月24 日成立了“預住院”管理系統(tǒng)?；颊哌x擇預住院后，門診檢查會優(yōu)先安排，并有專人提供從檢查到入院的全流程監(jiān)管服務。

3.2 患者原因及對策

3.2.1 患者對日間手術(shù)這種新的手術(shù)模式不夠了解，很多患者難以接受在24h-48h內(nèi)入院、手術(shù)、出院。擔心出院后有風險，希望在醫(yī)院住院時間延長，以求安心。因此拒絕日間手術(shù)，導致手術(shù)取消。所以在嚴格遵守日間手術(shù)的準入制度前提下，在患者預約時，醫(yī)護人員應該詳細介紹日間手術(shù)的優(yōu)點。

(1)采取全程管理模式，即對日間手術(shù)患者院前、院中及院后的全程管理。1)院前：嚴密術(shù)前評估和多元化健康教育，完善患者術(shù)前準備。了解患者及家屬的心理反應，通過觀看視頻、口頭宣教、發(fā)放健康教育宣傳冊、微信等多種教育方式，向患者介紹疾病護理知識、手術(shù)治療的方法與優(yōu)點，告知術(shù)中配合及注意事項。指導患者深呼吸、呼吸鍛煉。告知手術(shù)準備相關(guān)知識。2)院中：責任護士在常規(guī)護理基礎上結(jié)合日間手術(shù)特點，精準實施患者術(shù)后的護理與管理，落實術(shù)后加速康復相關(guān)措施，根據(jù)手術(shù)及麻醉方式，鼓勵患者術(shù)后盡早恢復進食、早期下床活動，指導患者及家屬主動報告疼痛，進行多時段疼痛動態(tài)評估；評估惡心、嘔吐風險因素，執(zhí)行多模式鎮(zhèn)痛方案和預防性止吐措施；采取個性化、多元化健康教育，助力患者加速康復。3)院后：囑患者出院后定期門診復查，不適隨診；實行醫(yī)護一體化出院隨訪，①局部麻醉患者：出院后第3、7 天，由專職隨訪護士分別對患者進行微信及電話隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導；②三、四級手術(shù)患者：出院后前三天由主管醫(yī)生進行嚴密隨訪，并由隨訪護士次日晨早交班時交接患者情況；由專職隨訪護士根據(jù)疾病要求對患者進行微信及電話隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導；③根據(jù)疾病的術(shù)后觀察要點設計個性化的隨訪和指導內(nèi)容；日間手術(shù)部醫(yī)生負責電話告知患者術(shù)后病理檢查結(jié)果并了解術(shù)后恢復情況，指導下一步治療。有研究表明，通過全程管理實現(xiàn)預約時系統(tǒng)化的術(shù)前評估和健康宣教，以提高患者的依從性，緩解患者緊張情緒，減少心理應激，助力術(shù)后快速康復，使手術(shù)取消率降低[9]。

(2)日間手術(shù)模式中采用護理診療全流程化管理，護理人員由傳統(tǒng)的被動實施醫(yī)囑，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃印⒎e極地參與診療過程，促進日間手術(shù)護理的質(zhì)量[10]。

(3)我科將精細化流程應用于日間術(shù)后引流管護理中，通過優(yōu)化不良的醫(yī)療行為，減少護理失誤，從而提高護理工作效率，加速患者術(shù)后康復[11]。

3.2.2 患者病情突然發(fā)生變化，術(shù)前檢查結(jié)果異常和病情加重，不符合日間手術(shù)指征。患者進行復查，術(shù)前檢查結(jié)果正常，不需要進行手術(shù)。醫(yī)務人員加強術(shù)前訪視，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡早采取措施[12]，以免耽誤患者病情。

3.2.3 患者高血壓或糖尿病未控制好，血壓、血糖未達到手術(shù)要求標準。患者未診斷過高血壓或糖尿病，預約時測血壓或血糖偏高。日間手術(shù)患者血壓控制指標：≤140/90mmHg；血糖控制指標：空腹≤8.3mmol/L，隨機≤11.1mmol/L[13]。對于血壓或血糖偏高的患者，先到專科門診進行進一步檢查及治療。科室建立了《高血壓及糖尿病患者圍手術(shù)期隨訪服務記錄表》，對患者進行全方位的隨訪服務，包括患者一般資料、體征、生活方式指導、輔助檢查、用藥情況、健康宣教等，做好登記并進行追蹤，直至血糖、血壓控制良好方可行手術(shù)。

4 總結(jié)

日間手術(shù)患者就診流程包括門診就診、術(shù)前常規(guī)檢查、麻醉評估、手術(shù)預約、手術(shù)、出院和術(shù)后隨訪指導7 個環(huán)節(jié)，而日間手術(shù)所采取的治療模式為術(shù)前預約制度，但在實行的過程中常需要多科室及人員的協(xié)作配合。對我院近期日間手術(shù)預約后未能入院患者進行統(tǒng)計分析，為入院率為8.27%，略低于國內(nèi)其他公開報道。日間手術(shù)臨時取消手術(shù)情況的發(fā)生，不僅降低日間手術(shù)相關(guān)工作效率，造成一定醫(yī)療資源的使用率下降，也影響到醫(yī)務人員的工作積極性。而來自于患方的不理解會造成患者術(shù)前心理緊張、焦慮等情況發(fā)生，引起患者及家屬的滿意度下降。日間手術(shù)預約患者未入院原因多樣，且各種原因相互影響，在今后的臨床工作中應積極采取相應措施，可提高日間患者預約入院率，保證患者安全，提高患者滿意度及醫(yī)療護理質(zhì)量。