關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察

李國欽，李瑞，邢斌

(北京德爾康尼骨科醫(yī)院骨四科，北京 100143)

0 引言

痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙等引發(fā)的一種疾病，發(fā)作后尿酸鹽可結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀，從而引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變，近年來痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，雖然以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)的病例占50.00%以上，但膝關(guān)節(jié)也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎靶向部位，近年來以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀的病例逐年上升[2]。由于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期缺乏特異性，為臨床診治帶來一定難度，若不及時治療，晚期可引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)為臨床治療膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，具有疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，近年來在臨床應(yīng)用較為廣泛[3]。本研究將關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)與切除炎性增生滑膜用于2017 年6 月至2020 年2 月收治的44 例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，旨在對比其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年2 月收治的88 例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)治療方案不同分為對照組與觀察組各44 例。對照組男女分別24 例、20 例，年齡30~60 歲，平均(44.59±1.87) 歲，左膝25 例，右膝19 例，病程6 個月~3年，平均(1.58±0.85)年，根據(jù)負(fù)重位x 片(Kellgren-Lawrence分級)分為Ⅰ級14 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級15 例。觀察組男女分別23 例、21 例，年齡31~58 歲，平均(44.65±1.93)歲，左膝26 例，右膝18 例，病程5 個月至3.5 年，平均(1.65±0.89)年，根據(jù)Kellgren-Lawrence 分級分為Ⅰ級15 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級13 例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理確診為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；均符合手術(shù)指征(膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等癥狀)；均為單側(cè)發(fā)??；術(shù)后均獲得隨訪；均對本研究知情，且自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；無法耐受手術(shù)者；有手術(shù)禁忌證者；精神疾病者；依從性較差者；術(shù)后不能接受隨訪或中途失訪者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均常規(guī)備皮，術(shù)前22 點后禁食，仔細(xì)向患者講解關(guān)節(jié)鏡治療的方法、流程、注意事項、可能出現(xiàn)的問題等，常規(guī)檢查器械，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

對照組采用關(guān)節(jié)鏡下切除炎性增生滑膜治療，行硬膜外麻醉，取仰臥位，于膝關(guān)節(jié)膝眼內(nèi)外側(cè)處行手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查，明確白色尿酸晶體及炎性增生滑膜組織后，對其進(jìn)行徹底清理，并應(yīng)用大量生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，將碎屑徹底清除，術(shù)畢關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流管，術(shù)后給予給與抗感染治療，合并非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療。

觀察組行關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療，行硬膜外麻醉，取仰臥位，于膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)、外上入路，髕前內(nèi)、外側(cè)入路，將髕上囊滑膜切除，將軟骨表面痛風(fēng)結(jié)晶刮除，按順序?qū)?nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、髁間窩、半月板邊緣的滑膜切除，并應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，術(shù)畢將切口縫合，常規(guī)留置引流管，并應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后給予給與抗感染治療，合并非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、關(guān)節(jié)腔積液消失時間、住院時間差異。于術(shù)前、術(shù)后一周抽取兩組空腹靜脈血3mL，應(yīng)用魏氏法檢測兩組血沉(ESR)，應(yīng)用尿酸酶法檢測兩組尿酸(UA)，應(yīng)用免疫比濁法檢測兩組C 反應(yīng)蛋白(CRP)。于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1 周應(yīng)用視覺模擬法(VAS)對兩組疼痛程度測評，總分10分，0 分表示無痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，＞6分為嚴(yán)重疼痛，分?jǐn)?shù)越低表明疼痛癥狀越輕。通過電話或微信對兩組進(jìn)行1 年的隨訪，記錄兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組關(guān)節(jié)腔積液消失時間、住院時間均較對照組短(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

分組 手術(shù)時間(min) 關(guān)節(jié)腔積液消失時間(d) 住院時間(d)觀察組(n=44) 53.12±2.74 4.12±1.24 6.01±1.37對照組(n=44) 54.05±2.83 6.72±1.78 8.67±2.13 t 1.566 7.950 6.967 P 0.121 0.000 0.000

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前ESR、UA、CRP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后上述指標(biāo)水平均較對照組低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：* 表示與術(shù)前比較P＜0.05。

分組 ESR(mm/h) UA(μmol/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組(n=44) 41.35±6.52 15.37±2.17* 523.16±25.18 441.05±12.35* 27.15±6.35 9.57±1.34*對照組(n=44) 41.19±6.41 23.78±3.85* 522.78±25.02 438.75±16.18* 27.02±6.24 13.17±2.04*t 0.116 12.623 0.071 0.750 0.097 9.784 P 0.908 0.000 0.944 0.456 0.923 0.000

2.3 兩組VAS 評分比較

兩組術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后3d、術(shù)后1 周時VAS 評分均較對照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組VAS 評分比較(±s，分)

表3 兩組VAS 評分比較(±s，分)

分組 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1 周觀察組(n=44) 6.52±1.04 3.41±0.66 1.86±0.42對照組(n=44) 6.47±0.98 4.75±0.81 2.93±0.63 t 0.232 8.507 9.374 P 0.817 0.000 0.000

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪1 年，觀察組術(shù)后無患者復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后出現(xiàn)5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.36%，觀察組復(fù)發(fā)率明顯較對照低(χ2=5.301，P=0.021)。

3 討論

痛風(fēng)為血尿酸過高使得尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)所致的一種全身性疾病，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)并不多見。早期膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，容易出現(xiàn)漏診，發(fā)展至晚期后可破壞骨與關(guān)節(jié)，若不及時治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)畸形等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。臨床對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)治療多以藥物保守治療為主，常用藥包括降尿酸藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等，雖然可一定程度緩解癥狀，但難以完全清除沉積于體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶，難以避免癥狀復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)損傷，且長時間用藥不良反應(yīng)較多，局限性較大[4]。

近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡由于微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸用于臨床，并為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)治療提供新的思路。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常見手段，關(guān)節(jié)鏡可提供較好視野，直視尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)白色結(jié)晶沉淀，通過器械切除及沖洗可切除炎性增生滑膜，有效緩解局部癥狀[5]。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)僅切除炎性增生滑膜，并未徹底切除全部增生滑膜，難以徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及尿酸鹽結(jié)晶等炎性因子，術(shù)后可能會出現(xiàn)痛風(fēng)急性復(fù)發(fā)，部分重度滑膜增生患者仍會遺留關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛[6]。

關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜全部切除，利于徹底清除炎性因子，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀[7]。此外術(shù)中通過刮除及沖洗可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)絕大部分尿酸鹽結(jié)晶，大量應(yīng)用生理鹽水沖洗利于降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸濃度，徹底清除手術(shù)操作產(chǎn)生的碎屑及未完全溶解的沉積物，可有效改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，降低炎癥反應(yīng)[8]。關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)通過切除滑膜組織可消除膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎原發(fā)病灶，對局部區(qū)域滑膜炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，從而減少炎癥因子釋放，避免關(guān)節(jié)進(jìn)一步遭到破壞，達(dá)到治療目的[9]。術(shù)后配合非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療可抑制環(huán)氧化酶活性，達(dá)到抗炎作用，從整體、局部兩方面控制病理進(jìn)程，緩解疼痛癥狀，降低復(fù)發(fā)可能性[10]。

觀察組關(guān)節(jié)腔積液消失時間、住院時間均較對照組短，提示關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)可快速消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子，改善臨床癥狀，縮短住院時間，促使患者盡快康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后ESR、UA、CRP 水平均較對照組低，提示關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)可有效降低患者血沉、尿酸水平，減輕機體炎癥反應(yīng)，分析原因可能為通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)將增生滑膜全部切除，可快速有效去除釋放炎癥介質(zhì)的滑膜組織，術(shù)中應(yīng)用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗可將大量聚集于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子帶走，并降低血沉、尿酸濃度，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)部環(huán)境，從而達(dá)到治療目的[11]。觀察組術(shù)后VAS 評分較對照組低，提示關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)可減輕術(shù)后疼痛程度，分析原因主要與手術(shù)切口小、并發(fā)癥少等相關(guān)，利于患者術(shù)后盡快進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而減輕疼痛程度[12]。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯較對照組低，分析原因可能為關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)可徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、增生滑膜及炎性因子，還可刨削關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積物、痛風(fēng)石、碎屑等，大幅提高治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下切除炎性增生滑膜，可促進(jìn)術(shù)后ESR、UA、CRP 下降，減輕術(shù)后疼痛程度，也能降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。