雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流治療膽總管結(jié)石合并膽管炎療效分析

孫勇，趙愛祥

1.淮安市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇淮安 223300；2.淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇淮安 223002

膽總管結(jié)石屬于臨床常見消化系統(tǒng)疾病，指的是膽囊內(nèi)結(jié)石進入且滯留于膽總管內(nèi)，結(jié)合其來源可分作兩種類型，一種是原發(fā)性膽總管結(jié)石，即原發(fā)在膽管系統(tǒng)的膽總管結(jié)石， 另一種為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，即源自膽囊中的膽總管結(jié)石[1-2]。一旦結(jié)石導致膽總管處于持續(xù)梗阻狀態(tài)時，易并發(fā)出現(xiàn)急性膽管炎，進而出現(xiàn)典型的黃疸、寒戰(zhàn)高熱及腹痛癥狀，若未及時實施膽總管引流與減壓處理，易導致病情發(fā)展為膽源性胰腺炎、重癥膽管炎等，增加患者出現(xiàn)感染性休克及多功能器官障礙風險， 對患者生命安全造成威脅，故而一旦確診后，需及時予以引流、減壓處理，以此來抑制病情惡化[3-4]。 近年來，基于微創(chuàng)技術不斷發(fā)展背景下，臨床在治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者時，逐漸以微創(chuàng)治療為主，其具有療效顯著、安全性高等特點，該研究以2017 年1 月—2020 年12 月于該院就醫(yī)的78 例膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者為例， 主要目的是為了探討以雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術對患者實施治療干預的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對象為在該院治療的78 例患膽總管結(jié)石且存在膽囊炎疾病的患者，組間依據(jù)術中不同引流方式進行分組。 常規(guī)組39 例，男20 例，女19 例；年齡在37～67 歲，平均（50.2±10.7）歲。 觀察組39 例，男22例，女17 例；年齡為40～68 歲，平均（50.4±10.0）歲。納入標準：①滿足膽總管結(jié)石診療指南；②經(jīng)臨床診斷確診為膽總管結(jié)石合并膽囊炎； ③病歷資料完整；④可正常交流及溝通。 排除標準：①入組前6 個月接受過腹部手術治療；②存在凝血功能障礙；③心肝腎等嚴重不全；④智力障礙；⑤精神障礙；⑥研究中途退出。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審查批準，患者和（或家屬）知情且同意。兩組臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前兩組患者予以補液、護肝、抗感染等對癥治療，置入尿管，調(diào)整患者體位為平臥位，頭高足低左傾斜位，氣管插管靜脈復合麻醉；建立起氣腹，于臍緣取1 個切口，分別在劍突下、右肋緣下、右腋前線肋緣下穿刺12、5、5 mmTrocar 作操作孔。 觀察組予以可控式自脫支架置入一期縫合術， 對膽囊三角實施解剖處理，常規(guī)實施腹腔鏡膽囊切除術，對肝十二指腸韌帶進行解剖后，充分顯露出膽總管前壁；以電鉤對膽總管前壁輪廓進行分離，對膽總管前壁的外側(cè)組織實施縱行分離處理，充分顯露出膽總管前壁，必要時可使用細針對膽總管進行穿刺，抽取膽汁來確認；結(jié)合術前相關影像資料明確膽總管取石大小， 判定切開長度，于劍突下穿刺孔將膽道鏡插入，明確膽管遠端情況后，以取石網(wǎng)將結(jié)石全部取出；對于嵌頓在膽管下端開口處且難以松動的結(jié)石，可使用液電碎石儀碎石后，再將其取出；對于多發(fā)的小結(jié)石，可借助水沖法讓結(jié)石上浮到膽總管切口，再將其取出，最后借助膽道鏡探查膽總管情況，明確有無結(jié)石殘留、膽道損傷等情況后，將斑馬導絲送入，經(jīng)十二指腸乳頭無阻力后，將膽道鏡取出， 結(jié)合可控時間選擇不同的降解時間，將J 形膽管支架固定在支架側(cè)壁孔，之后將可控式自脫落膽管支架借助推管順導絲送至膽管， 拔除導絲后，再次確認支架已送至十二指腸，于可控縫線對支架近端位置進行調(diào)節(jié)，以4-0 可吸收線一期連續(xù)縫合關閉切開的膽總管前壁，并使用可控縫線實施固定與打結(jié)處理；查看膽管有無滲漏情況，之后對腹腔進行沖洗，將積液吸盡后經(jīng)肋下穿刺孔將其引出。 常規(guī)組予以T 管引流，其中穿刺孔選擇、氣腹建立與腹腔鏡膽囊切除術的過程與觀察組相同；經(jīng)縱行對膽總管上段前壁切開10～15 mm 后，取石過程與探查方法與觀察組相同；于劍突下穿刺孔處將T 管置入，在T 管上下緣對膽總管前壁實施縫合處理，之后從肋緣下穿刺孔將T 管末端拉出至體外，經(jīng)注水實驗明確膽總管前壁處于嚴密關閉狀態(tài)后， 對腹腔進行沖洗與清理，留置引流管，在右側(cè)腹引出體外，最后對手術切口進行縫合處理。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計各項手術指標， 觀察指標包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、胸腔引流管拔除時間與住院時間。②統(tǒng)計術后并發(fā)癥，觀察指標包括膽瘺、切口感染、膽道狹窄與胰腺炎。③統(tǒng)計疾病復發(fā)情況，術后對兩組患者展開為期6 個月的隨訪，記錄并匯總結(jié)石、膽囊炎復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術指標對比

與常規(guī)組相比，觀察組術中出血量與肛門排氣時間較優(yōu)，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組手術時間、 腹腔引流管拔除時間及住院時間優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）腹腔引流管拔除時間（d）住院時間（d）常規(guī)組(n=39)觀察組(n=39)t 值P 值140.2±53.5 117.4±45.2 2.033 0.046 16.5±7.9 15.0±4.6 1.025 0.309 26.5±9.3 23.2±7.5 1.725 0.089 8.7±2.6 6.7±1.2 4.362＜0.001 10.5±3.0 8.2±1.9 4.045＜0.001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥對比

比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.3 兩組患者疾病總復發(fā)情況對比

比較兩組疾病總復發(fā)率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者疾病總復發(fā)情況對比

3 討論

目前， 臨床在治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者時，以清除膽管結(jié)石為目的，以此來緩解結(jié)石對于膽管所造成的刺激。 由于膽管炎病情程度不同、治療方法不同，故而正確診斷與精準分級對于患者預后起著積極意義[5]。 結(jié)合典型Charcot 三聯(lián)征反復發(fā)作史、肝功能指標、炎性指標及超聲檢查結(jié)果等，易明確膽管炎分級，掌握結(jié)石部位、大小與膽管梗阻部位、擴張程度等，比如對于膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者凝血酶原時間-國際標準化比值在1.5 以上， 或者血小板計數(shù)未超過10×109/L，則提示屬于重度急性膽管炎，需立刻實施內(nèi)鏡下膽管引流術將膽道梗阻情況解除，確保膽汁引流處于通暢狀態(tài)，待癥狀得到控制后，擇期進行手術取出結(jié)石[6]；而對于輕、重度的急性結(jié)石性膽囊炎者，也需要及時將膽道梗阻情況解除，并盡快取盡結(jié)石[7]。 現(xiàn)階段中，臨床常以手術方式來治療該疾病，其中T 管外引流術、膽總管切開取石術等屬于經(jīng)典術式，均具有一定療效，但與傳統(tǒng)開腹術相比，腹腔鏡膽總管探查取石術具有痛苦小、術后恢復快、創(chuàng)傷小等特點，在臨床上得到廣泛應用[8-9]。

該研究中，經(jīng)比較雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術在膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者中效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間為（117.4±45.2）min、 腹腔引流管拔除時間為（6.7±1.2）d、 住院時間為（8.2±1.9）d， 均低于常規(guī)組（P<0.05）；觀察組術中出血量為（15.0±4.6）mL、肛門排氣時間為（23.2±7.5）h，略優(yōu)于常規(guī)組但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%，低于常規(guī)組20.51%（P<0.05）；觀察組結(jié)石和膽管炎復發(fā)率為2.56%，低于常規(guī)組的7.69%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 王海龍等[10]人經(jīng)回顧性分析84 例行雙鏡聯(lián)合膽囊切除、 膽總管探查取石術治療的患者臨床資料， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在54 例行可控式自脫支架置入膽管內(nèi)引流一期縫合組中，患者手術時間為（117.9±45.2）min、肛門排氣時間為（23.1±6.5）h、腹腔引流管拔除時間為（6.6±1.4）d、住院時間（10.6±3.1）d，優(yōu)于30 例行T 管引流術患者手術時間（138.4±52.7）min、肛門排氣時間 （26.1±10.5）h、 腹腔引流管拔除時間（8.6±0.6）d 及住院時間（10.6±3.1）d，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%， 低于常規(guī)組20.00%（P<0.05）；觀察組結(jié)石和膽管炎復發(fā)率為5.56%，低于常規(guī)組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 與該研究結(jié)果相符，這表明以可控式自脫支架置入一期縫合術實施治療，可有效縮短手術時間、術后肛門排氣時間及腹腔引流管拔除時間的同時， 還能減少患者住院時間，降低其經(jīng)濟壓力[11-12]。 術后T 管引流并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，如膽汁丟失、膽道逆行感染等，再加上患者長期帶管，以增加其局部疼痛的同時，在拔管后也易出現(xiàn)感染、膽瘺等并發(fā)癥，不利于疾病恢復[13-16]；而可控式自脫支架能夠結(jié)合患者病情與膽管炎嚴重程度來選擇可吸收風險，進而實現(xiàn)膽管內(nèi)引流目的，有效控制膽管炎癥的同時， 還能夠避免長期留置T 管增加患者發(fā)生不良反應風險[17-19]。 可見以可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術均具備一定治療效果的同時，還能夠降低術后疾病復發(fā)風險，應用價值較高[20]。

綜上所述，將雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術應用于膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者治療中，相較于術中T 管引流， 以可控式自脫支架置入一期縫合術進行引流，所得療效更為顯著，值得推廣。