全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中神經(jīng)阻滯的應(yīng)用研究

毛芹

徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221005

在臨床上， 膝關(guān)節(jié)疾病是老年人常見(jiàn)病癥之一，在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)受損情況下，一般需采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[1]。該術(shù)式的實(shí)施能有效改善患者病情，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 但是作為有創(chuàng)術(shù)式之一，該手術(shù)存在較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，患者預(yù)后恢復(fù)較慢，舒適度體驗(yàn)不佳[2]。 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中，既往多以全麻干預(yù)為主，但其鎮(zhèn)痛效果仍有一定不足， 術(shù)后疼痛以及相關(guān)麻醉藥物所引發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)均成為了影響患者術(shù)后功能鍛煉及疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素[3]。神經(jīng)阻滯為臨床常見(jiàn)麻醉方案，能通過(guò)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)在神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)揮麻醉作用，該方案具有鎮(zhèn)痛效果顯著，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在骨科手術(shù)中具有較高的適用性[4-5]。 對(duì)此，該研究主要以該院2018 年5 月—2021 年9 月收治的72 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，分析術(shù)中以全麻下神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中選取72 例在該科接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法將上述患者隨機(jī)均分為兩組，對(duì)照組36 例，男女例數(shù)為19∶17；年齡64～79歲，平均（71.22±3.46）歲。觀察組36 例，男女例數(shù)為20∶16；年齡63～79 歲，平均（71.56±3.27）歲。對(duì)比兩組患者基礎(chǔ)臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前臨床體征檢查、X 線/CT 等影像學(xué)檢查確診為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷性病癥，且符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[6]；②研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核；③參與患者及家屬均對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤；②凝血功能異常；③心肝腎等重要臟器功能不全；④甲狀腺功能障礙；⑤臨床資料不全。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，具體操作如下：指導(dǎo)患者取屈髖屈膝側(cè)臥位，并確保背部、創(chuàng)面呈垂直狀態(tài)，齊平于床沿，此后使患者腰部盡量向后彎曲；選擇穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～4 或L2～3 間隙， 在皮膚皮下組織棘間韌帶間進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；此后結(jié)合患者實(shí)際情況選擇直入或側(cè)入穿刺，當(dāng)有腦脊液流出情況下則表示穿刺成功，可注入麻醉藥物鹽酸布比卡因注射液（H20056442）+生理鹽水，混合為1.2 mL，75%的溶液進(jìn)行靜脈輸注維持麻醉。

觀察組實(shí)施全麻+神經(jīng)阻滯麻醉：術(shù)前皮膚消毒，在腹股溝韌帶下方軸向平面內(nèi)，確認(rèn)股動(dòng)脈，股動(dòng)脈外側(cè)高回聲圖像為股神經(jīng)，從探頭外側(cè)進(jìn)針，回吸無(wú)血后注入股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥，直到股神經(jīng)被低回聲的局部麻醉藥環(huán)形包裹。 股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥為0.447%注射用鹽酸羅哌卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）20 mL，靜脈鎮(zhèn)痛藥為枸櫞酸芬太尼注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）1 mg+鹽酸托烷司瓊注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20060694）10 mg+鹽酸右美托咪定注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195）100 μg+氯化鈉注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626）80 mL，總量100 mL；關(guān)節(jié)囊周圍注射鎮(zhèn)痛藥為鹽酸羅哌卡因75 mg、 鹽酸腎上腺素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024032)1 mg、氨甲環(huán)酸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065839）0.5 g、鹽酸嗎啡注射液（H21021995）10 mg 配成100 mL 混合液在關(guān)節(jié)切口周圍局部浸潤(rùn)注射。 麻醉誘導(dǎo)中用藥為咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）+丙泊酚注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）+注射用維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084581），劑量分別為0.2 mg/kg、1.5 mg/kg、3 μg/kg、0.1 mg/kg；快速靜脈誘導(dǎo)后予以氣管插管。麻醉維持用藥為注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）+丙泊酚注射液+吸入用七氟烷。術(shù)中結(jié)合實(shí)際手術(shù)時(shí)間及患者情況可適當(dāng)追加注射用鹽酸瑞芬太尼+丙泊酚注射液維持。

上述兩組患者術(shù)后6 h～7 d 內(nèi)予以塞來(lái)昔布膠囊（J20120063）口服，200 mg/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察在不同麻醉方案下兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心率、血壓水平變化情況。

②疼痛程度[7]：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表VAS進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)比觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后3 d 及術(shù)后7 d 疼痛程度，0 分：無(wú)疼痛感；0～3 分：輕微疼痛；4～6 分：明顯疼痛；7～10 分：劇烈疼痛。

③并發(fā)癥發(fā)生率：比較觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、譫妄、肺栓塞、硬膜外血腫、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)比兩組患者心率及血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心率及血壓水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者心率及血壓水平對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組(n=36)觀察組(n=36)t 值P 值心率（次/min）術(shù)前術(shù)中術(shù)后收縮壓（mmHg）術(shù)前術(shù)中術(shù)后73.66±4.62 74.46±2.88 0.882 0.381 75.62±4.84 75.33±4.56 0.262 0.794 75.56±5.44 75.32±4.26 0.208 0.836 100.02±7.84 102.55±8.56 1.308 0.195 106.52±16.32 102.36±15.23 1.118 0.267 102.23±11.42 101.35±9.47 0.356 0.723舒張壓（mmHg）術(shù)前術(shù)中術(shù)后78.66±3.45 77.65±2.63 1.396 0.167 75.36±5.35 73.95±5.02 1.153 0.253 74.59±4.64 73.46±3.50 1.167 0.247

2.2 兩組患者疼痛程度對(duì)比

兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、3 d 及7 d VAS 評(píng)分對(duì)比，觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)前1 d術(shù)后6 h術(shù)后3 d術(shù)后7 d對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值6.56±1.44 6.82±1.71 0.698 0.488 5.97±2.02 4.73±1.66 2.846 0.006 3.79±1.13 2.42±1.06 5.305<0.001 1.49±0.46 0.82±0.29 7.303<0.001

2.3 兩組患者發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%， 低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段在膝關(guān)節(jié)疾病治療中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用較為普遍的治療術(shù)式之一；但在實(shí)際手術(shù)方案實(shí)施中，由于手術(shù)存在較大的創(chuàng)傷性，且術(shù)中術(shù)后疼痛嚴(yán)重，故需要輔助麻醉干預(yù)[8-9]。 而由于該類手術(shù)患者多為中老年人，身體機(jī)體降下，故麻醉耐受性有一定降低，對(duì)麻醉要求更高，一旦麻醉方案不當(dāng)，則可能嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者安全性， 威脅患者生命健康[10]。目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中多采取全身麻醉干預(yù)，但受到患者年齡較高，合并基礎(chǔ)疾病較多的影響，術(shù)中往往易處于應(yīng)激高凝狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)手術(shù)及麻醉效果均有一定影響，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[11]。 故針對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者而言，配合科學(xué)的麻醉方案輔助十分關(guān)鍵。

在該研究中， 選取了該院收治的72 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)分組形式均分為兩組，分別予以椎管內(nèi)麻醉及全麻+神經(jīng)阻滯干預(yù)，經(jīng)對(duì)比觀察可見(jiàn)，觀察組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心率、血壓（收縮壓/舒張壓） 水平與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；此外，術(shù)前，兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 觀察組術(shù)后6 h、3 d 及7 d VAS 評(píng)分分別為 （4.73±1.66） 分、（2.42±1.06） 分、（0.82±0.29）分，低于對(duì)照組的（5.97±2.02）分、（3.79±1.13）分、（1.49±0.46）分（P<0.05）。 在李文波等[12]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施復(fù)合麻醉干預(yù)下，觀察組患者術(shù)后2、24 h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組[(0.6±0.2)分vs(2.2±0.6)分]，[(2.1±0.7)分vs(4.2±1.1)分]（P<0.05），與該次研究結(jié)果相一致。 上述研究證實(shí)，采取復(fù)合麻醉干預(yù)有助于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)有助于減輕患者術(shù)后疼痛感，提升患者舒適度[13]。 此外，該研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的33.33%（P<0.05），這一研究證實(shí)，復(fù)合麻醉能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性[14]。 分析可見(jiàn)，單一全身麻醉在實(shí)施中以對(duì)患者心率及血壓產(chǎn)生不利影響，再加上插管過(guò)程中對(duì)咽腔黏膜的刺激，均可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化[15]；而在復(fù)合神經(jīng)阻滯干預(yù)下， 則能有效規(guī)避相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[16]。而椎管內(nèi)麻醉在實(shí)施中則可有效減少麻醉藥物用量，進(jìn)而降低麻醉藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，規(guī)避應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提升手術(shù)安全性[17]。 但在椎管內(nèi)麻醉干預(yù)下，存在操作不便及術(shù)后疼痛嚴(yán)重的問(wèn)題；而復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉則能在保障麻醉效果的同時(shí)有效減輕其術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生，保障手術(shù)效果及預(yù)后安全性[18]。 同時(shí)，區(qū)域神經(jīng)阻滯該具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)循環(huán)影響小等優(yōu)勢(shì)，故應(yīng)用安全性更很高。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，實(shí)施全麻下神經(jīng)阻滯效果顯著，安全性高，值得推廣。