早期清除血性腦脊液在重型腦外傷治療中的應(yīng)用效果

韓桂保，徐杰

1.金湖縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇金湖 211600；2.金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇金湖 211600

重型顱腦外傷是一種常見急癥， 具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，起病急且病情比較復(fù)雜，患者常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、 顱骨骨折以及顱內(nèi)血腫，若未及時(shí)有效治療，可危及患者的生命安全[1-2]。目前，臨床治療重型顱腦外傷常采用去骨瓣減壓術(shù)。 據(jù)部分研究資料表明，去骨瓣減壓術(shù)具有引發(fā)患者腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后良好[3-4]。 正常腦脊液無(wú)色透明且細(xì)胞數(shù)較少，當(dāng)血液破入蛛網(wǎng)膜下腔則出現(xiàn)血性腦脊液。 血性腦脊液導(dǎo)致腦脊液中細(xì)胞數(shù)增加，進(jìn)而刺激腦膜，使患者出現(xiàn)頭痛以及腦膜刺激征，繼續(xù)發(fā)展則會(huì)引發(fā)交通性腦積水[5-6]。 因此，早期清除血性腦脊液對(duì)患者的預(yù)后具有積極影響。 該研究選取2017 年6 月—2021 年5 月期間于金湖縣中醫(yī)院和金湖縣人民醫(yī)院收治的104 例重型腦外傷患者作為研究對(duì)象，探討早期清除血性腦脊液在重型腦外傷治療中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取金湖縣中醫(yī)院和金湖縣人民醫(yī)院收治的104 例重型腦外傷患者為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組（n=52）和觀察組（n=52）。 觀察組男35 例，女17 例；年齡20～80 歲，平均年齡（57.81±3.41）歲。 對(duì)照組男37 例，女15 例；年齡20～80 歲，平均年齡（58.83±3.64）歲。兩組性別、年齡等基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：可見明顯的頭部外傷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型腦外傷；年齡20～80 歲；符合手術(shù)指征；受傷至入院接受治療時(shí)間未超過(guò)14 h；患者家屬或者委托人均知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或者自身免疫系統(tǒng)疾病者；存在機(jī)體其他部位骨折； 存在精神疾病或者意識(shí)障礙者；合并惡性腫瘤、肝腎功能不全者；合并先天性疾病者。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)后，均接受醫(yī)院常規(guī)治療，觀察組患者增加早期清除血性腦脊液治療。

入院后， 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療。 首先進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)患者腦外傷面積的具體位置以及具體大小，選取手術(shù)切口，之后進(jìn)行頭骨的去除，損傷腦組織便會(huì)充分表露出來(lái)，將顱內(nèi)血腫以及腦挫裂傷清除，清除≥90%即可，使用足量的棉片或者明膠海綿保護(hù)血腫腔， 避免暴露大面積腦組織，減少血性液體下滲。 對(duì)照組術(shù)中清除大部分血腫，不做沖洗，蛛網(wǎng)膜下腔出血不予處理。 觀察組于術(shù)中挑破蛛網(wǎng)膜，并用30℃生理鹽水反復(fù)沖洗，腦脊液轉(zhuǎn)清則常規(guī)檢查，待蛋白量低于0.8 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100×106/L 時(shí)可將引流管拔除。 兩組患者均于術(shù)后給予甘露醇注射液 （ 規(guī)格：250 mL， 國(guó)藥準(zhǔn)字H37020780），按體質(zhì)量0.25～2 g/kg，于30～60 min 內(nèi)靜脈滴注。 當(dāng)患者衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5 g/kg。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，治療3～5 d；給予尼莫地平注射液（規(guī)格：100 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000682），靜滴速度0.5 μg/(kg·min)，治療4 d 后改用尼莫地平片（規(guī)格：20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022821），30～40 mg/次，4 次/d， 或4 h/次。 給予胞磷膽堿鈉注射液（規(guī)格：2 mL：0.25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993986），靜脈滴注，0.25～0.5 g/d，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注， 治療10 d 為1 個(gè)療程；根據(jù)藥物過(guò)敏情況，適當(dāng)給予患者靜脈滴注抗生素，進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組住院時(shí)間。②分別于術(shù)前以及術(shù)后應(yīng)用GCS 評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)情況， 并于術(shù)前以及術(shù)后4 周通過(guò)改良NIHSS 評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 昏迷嚴(yán)重程度與GCS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，神經(jīng)損傷程度與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)。③分別于術(shù)前和術(shù)后4 周采集患者空腹靜脈血，采用放射免疫法對(duì)其皮質(zhì)醇（Cor）水平、甲腎上腺素（NE）水平進(jìn)行檢測(cè)。 ④采用SF-36 評(píng)分對(duì)術(shù)后4 周患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量與評(píng)分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間比對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表1 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

組別住院時(shí)間觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t 值P 值18.46±5.37 24.72±7.44 4.920<0.001

2.2 兩組患者GCS、NIHSS 評(píng)分比較

術(shù)前兩組GCS、NIHSS 評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周兩組患者GCS 評(píng)分、NIHSS評(píng)分均有改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者GCS、NIHSS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者GCS、NIHSS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別GCS術(shù)前術(shù)后4 周NIHSS術(shù)前術(shù)后4 周觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t 值P 值3.87±0.32 3.91±0.25 0.710 0.479 4.42±0.24 4.15±0.33 4.772＜0.001 49.83±6.38 49.92±6.59 0.071 0.944 40.92±3.52 43.35±4.64 3.009 0.003

2.3 兩組患者Cor、NE 水平比較

術(shù)后，兩組Cor、NE 水平均有所下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Cor、NE 水平對(duì)比（±s）

表3 兩組患者Cor、NE 水平對(duì)比（±s）

組別Cor(ng/mL)術(shù)前術(shù)后4 周NE(pg/mL)術(shù)前術(shù)后4 周觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t 值P 值356.82±71.62 358.93±69.29 0.153 0.879 284.44±60.24 314.15±61.23 2.494 0.014 812.83±96.38 809.92±95.59 0.155 0.877 687.92±65.52 723.35±74.64 2.572 0.012

2.4 兩組患者SF-36 評(píng)分比較

術(shù)后4 周，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別SF-36觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t 值P 值74.15±7.33 66.42±7.24 5.410<0.001

3 討論

伴隨國(guó)民經(jīng)濟(jì)條件的逐漸提高，軌道交通變得十分發(fā)達(dá)，居民的日常生活逐漸豐富，導(dǎo)致意外傷害發(fā)生率越來(lái)越高，顱腦外傷發(fā)生率隨之增加[7]。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的提升，去骨瓣減壓術(shù)越來(lái)越完善，明顯降低患者的病死率。但絕大多數(shù)患者術(shù)后易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況，也易出現(xiàn)顱內(nèi)血腫現(xiàn)象，從而對(duì)患者造成二次傷害，嚴(yán)重影響預(yù)后[8-9]。 部分研究[10]指出，顱腦外傷患者手術(shù)之后顱內(nèi)血腫易轉(zhuǎn)化為血性液體，最終發(fā)生血性腦脊液，其內(nèi)的活化血小板會(huì)釋放一定量的二磷酸腺苷、血栓素A、血清素等物質(zhì)，導(dǎo)致腦積水，而且其內(nèi)含有的內(nèi)源性鐵蛋白以及凝血酶等會(huì)損傷室管膜，進(jìn)一步加重腦積水。因此，盡早清除重型腦外傷術(shù)后血性腦脊液對(duì)預(yù)后效果的改善具有積極作用。

該研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間(18.46±5.37)d比對(duì)照組(24.72±7.44)d 顯著縮短（t=4.920,P<0.001），提示將早期清除血性腦脊液治療技術(shù)應(yīng)用于重型腦外傷患者，可明顯縮短住院時(shí)間。 竇立敏等[11]研究指出，重型腦外傷患者在接受早期清除血性腦脊液治療后，其住院時(shí)間為(17.5±4.8)d，僅給予常規(guī)治療的患者的住院時(shí)間為(24.9±8.2)d，兩組時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.734，P<0.001）。重型腦外傷患者接受手術(shù)治療時(shí)，難以將操作做到特別精細(xì)，進(jìn)行鈍性分離時(shí)，會(huì)加重對(duì)腦組織的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加[12]。 術(shù)中若將全部血腫清除，易使正常腦組織及血管遭受損傷，誘發(fā)新的出血或者損傷[13]。 術(shù)后48 h 予以血性腦脊液治療，有利于將網(wǎng)膜下腔積血中的血細(xì)胞碎片在短時(shí)間內(nèi)清除，有效避免腦積水發(fā)生[14]。 患者易于術(shù)后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀，早期清除血性腦脊液可促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔殘血快速清除， 快速排空異常腦脊液，有助于腦脊液生成，進(jìn)而促進(jìn)血性腦脊液濃度有效稀釋，縮短腦脊液廓清時(shí)間，最大程度降低腦細(xì)胞出現(xiàn)繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，緩解腦血管痙攣，有利于改善腦缺血，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀、提高臨床療效、縮短住院時(shí)間[15]。

腦外傷會(huì)使機(jī)體大量釋放Cor、NE， 造成腦血管痙攣，引發(fā)腦供血不足，甚至導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重影響預(yù)后效果[16]。 該研究采用早期血性腦脊液引流，術(shù)中需要對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌控制，密切關(guān)注引流管，降低逆行感染概率，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，降低感染率。 與此同時(shí)，引流過(guò)程中控制引流量，預(yù)防引流過(guò)快，有利于降低顱內(nèi)壓，避免出現(xiàn)腦疝。該研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組GCS、NIHSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.710、0.071,P=0.479、0.944），術(shù)后4周兩組患者GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分均有改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（t=4.772、3.009,P＜0.05）；術(shù)前，兩組Cor、NE 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.153、0.155,P=0.879、0.877）； 術(shù)后， 兩組Cor、NE 水平均有所下降，且觀察組均比對(duì)照組低（t=2.494、2.572,P=0.014、0.012）；術(shù)后4 周，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組高（t=5.410,P<0.001）。 提示重型腦外傷患者進(jìn)行早期清除血性腦脊液治療，可促進(jìn)神經(jīng)功能改善，提升生活質(zhì)量。 在進(jìn)行早期血性腦脊液清除操作過(guò)程中，隨時(shí)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，有效改善腦水腫、預(yù)防顱內(nèi)壓升高。此外，減少甘露醇使用量，可減少腎衰竭以及腦梗死情況，也可提高腦組織的灌注，有效預(yù)防腦血管痙攣，有助于恢復(fù)神經(jīng)功能[17]。齊心等[18]研究指出，對(duì)重型腦外傷患者行早期清除血性腦脊液，可明顯改善患者的神經(jīng)功能， 與僅接受常規(guī)治療的患者對(duì)比，GCS 評(píng)分明顯升高，NIHSS 評(píng)分明顯降低 （t=4.086、3.451,P=0.000、0.001）， 接受早期清除血性腦脊液患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)治療的患者 （t=2.426，P=0.018）， 且應(yīng)激性指標(biāo)低于僅接受常規(guī)治療的患者，兩組NE、Cor 比較（t=2.105、2.280,P=0.039、0.026），上述研究結(jié)果與該研究一致。

綜上所述，重型腦外傷患者接受早期清除血性腦脊液治療，可縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低應(yīng)激性指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。