局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療中的應(yīng)用效果分析

陳亮，王金莉，盧星文，穆恩

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518101

膿毒癥是由感染引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），近年來其發(fā)病率不斷升高，且有40%左右患者已進展成為膿毒癥急性腎損傷，大大增加了患者的病死率[1]。 現(xiàn)階段，連續(xù)性腎臟替代（CRRT）是臨床治療膿毒癥急性腎損傷的主要手段，而抗凝治療屬于CRRT 治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 在最理想的抗凝狀態(tài)下，可有效延長濾器的使用壽命，避免治療中斷，不僅可減少血液的丟失，還有助于減輕患者的經(jīng)濟壓力[2]。目前，臨床在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中主要采用全身抗凝、局部抗凝等方法進行治療，為了對比其療效差異， 該研究選取了2019 年1 月—2021 年5月該院收治的70 例膿毒癥急性腎損傷患者進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院接受CRRT 治療的70 例膿毒癥急性腎損傷患者按治療方法不同分兩組，各35 例。研究組中男20 例，女15 例；年齡46～77 歲，平均年齡（57.92±8.33）歲；病程1～4 d，平均病程（1.73±0.66）d。 對照組中男19 例， 女16 例； 年齡44～78 歲， 平均年齡（57.87±7.70）歲；病程1～3 d，平均病程（1.71±0.60）d。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 該研究上報該院醫(yī)學(xué)倫理委員會后獲批，且所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》[3]中關(guān)于膿毒癥急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②各血管通路功能均正常；③對該研究所用藥物無過敏反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重活動性出血者；②有凝血功能障礙者； ③有無法糾正的低血壓或是低氧血癥者；④有血液系統(tǒng)疾病者；⑤有肝、腎等功能障礙者。

1.3 方法

對照組給予全身肝素抗凝治療：使用肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20153264），首劑控制在1 000～5 000 IU之間，維持劑量控制在3～15IU/（kg·h），總劑量為12500 IU。研究組給予局部枸櫞酸抗凝治療： 使用4 mmol/L 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（國藥準(zhǔn)字H12020997），開始時將泵速設(shè)為患者血液流速的1.2～1.5 倍， 使用該科常規(guī)配方（3.2 mL 25%硫酸鎂+13 mL 10%KCl 注射液+230 mL 5%NaHCO3+0.75 L 滅菌注射用水+3 L 0.9%NaCl 注射液）作為置換液，其中KCl 注射液用量視患者機體電解質(zhì)情況而定，并以10%葡萄糖酸鈣注射泵經(jīng)輸液管路連接到血濾管的靜脈端，控制泵速在8.8～11.0 mL/h 之間。 根據(jù)濾器后離子鈣與患者機體離子鈣水平調(diào)節(jié)用量，將濾器后、機體離子鈣水平分別控制為0.2～0.4 mmol/L、1.0～1.2 mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血功能指標(biāo)：比較兩組干預(yù)前后凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（PLT）及活化部分凝血酶原時間（APTT）；②腎功能指標(biāo)：比較兩組干預(yù)前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平；③濾器使用壽命、不良反應(yīng)：比較兩組濾器使用壽命及氣道出血、新發(fā)消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

治療后，研究組PT、APTT 均低于對照組，而PLT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：和治療前比，*P<0.05

組別PT（s）治療前治療后PLT（×109/L）治療前治療后對照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值11.87±3.15 12.17±2.88 0.416＞0.05（22.63±5.10）*（17.92±3.55）*4.484＜0.05 163.29±26.70 165.84±22.85 0.429＞0.05（103.20±22.17）*（129.73±25.80）*4.614＜0.05 APTT（s）治療前治療后34.70±5.77 35.17±4.80 0.371＞0.05（70.14±7.33）*（45.84±6.40）*14.774＜0.05

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療后，兩組BUN、SCr 水平均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：和治療前比，*P<0.05

組別對照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值BUN（mmol/L）治療前治療后SCr（μmol/L）治療前治療后21.56±5.03 22.27±4.70 0.610＞0.05（12.02±3.79）*（11.10±3.28）*1.086＞0.05 538.90±65.93 544.25±61.18 0.353＞0.05（212.30±42.83）*（201.36±33.77）*1.295＞0.05

2.3 兩組濾器使用壽命、不良反應(yīng)比較

研究組濾器使用壽命長于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者濾器使用壽命、不良反應(yīng)比較

3 討論

急性腎損傷是膿毒癥患者常見的一種并發(fā)癥，臨床病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[4-5]。 作為一種治療危急重癥腎臟病的常用、 有效手段，CRRT 在膿毒癥急性腎損傷臨床治療中的應(yīng)用率較高，且取得了滿意效果，其主要是依靠對流、彌散以及吸附等一系列原理，清除患者機體內(nèi)的毒素、致病性生物因子以及代謝產(chǎn)物等，從而有效調(diào)節(jié)患者機體電解質(zhì)與體液酸堿度平衡，最終達(dá)到支持與保護患者器官功能的目的[6-7]。 臨床發(fā)現(xiàn)，在CRRT 治療中，患者機體內(nèi)環(huán)境、血小板計數(shù)及抗凝情況等均屬于保證CRRT 順利開展的前提，其中抗凝狀態(tài)是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8-9]。 在CRRT治療中，當(dāng)患者血液接觸到濾器及體外管路時會自動激活凝血因子，造成血小板黏附及活化，然后于體外管路、濾過膜的表層形成一種血栓，嚴(yán)重影響管路內(nèi)溶質(zhì)的清除效果，增加血液流動阻力，所以選取何種抗凝方案對于保證CRRT 順利開展尤為重要[10]。

現(xiàn)階段，全身肝素抗凝是臨床常用的一種抗凝方案，其不僅抗凝效果好，而且具有代謝快、易獲得及費用低等優(yōu)點，但其也會在一定程度上增加危急重癥患者的氣道、消化道出血風(fēng)險，近年來在臨床上的應(yīng)用受到一定限制[11]。 該研究結(jié)果顯示，治療后，研究組PT（17.92±3.55）s、APTT（45.84±6.40）s 均低于對照組，而PLT（129.73±25.80）×109/L高于對照組（P<0.05）；治療后，兩組BUN、SCr 水平均下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 這與謝天馳[12]在相關(guān)研究中得出，患者給予局部枸櫞酸抗凝治療后，PT（18.12±1.66）s、APTT（42.12±6.89）s 均低于全身肝素抗凝治療，PLT（126.32±11.28）×109/L 高于全身肝素抗凝治療的結(jié)果相近，提示將局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中， 對患者凝血功能的影響較小，而對腎功能的改善效果與全身肝素抗凝差異較小。局部枸櫞酸抗凝屬于近年來臨床常用的一種體外抗凝法， 其不僅可利用螯合反應(yīng)下調(diào)局部鈣離子濃度，在一定程度上抑制凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化，從而發(fā)揮抗凝的作用，而且還可有效抑制補體激活，改善濾過膜的生物相容性，發(fā)揮抗炎與抗氧化的作用[13]。 該研究結(jié)果還顯示， 研究組濾器使用壽命長于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示將局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中可延長濾器使用壽命，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這與劉文悅等[13]的研究結(jié)果趨同。 究其原因在于相比于全身抗凝而言，局部枸櫞酸抗凝可減少濾器的工作量，有效延長其使用壽命；枸櫞酸鈉溶液的枸櫞酸根離子可與人體血液內(nèi)鈣離子發(fā)生反應(yīng)而生成一種可溶解、難解離的枸櫞酸鈣，在抑制凝血的同時，有效降低了出血風(fēng)險。

綜上所述，在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中進行局部枸櫞酸抗凝治療對患者凝血功能的影響較小，有助于延長濾器使用壽命，且臨床安全性較高，但對患者腎功能改善方面與全身肝素抗凝相當(dāng)。