不同頻率血液透析濾過對維持性血液透析患者促紅細胞生成素療效的影響

李卅立 王超 劉輝 王曦 沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：評價分析不同頻率血液透析濾過對維持性血液透析患者促紅細胞生成素療效的影響。方法：選擇本院2016年1月～2019年6月入院的200例維持性血液透析患者作為研究對象，基于抽簽法將研究對象隨機分成對照組與觀察組。結(jié)果：Hs-CRP、PTH兩項指標在接受不同頻率血液透析后有差異，P＜0.05，Hb、Hct、Alb、EPO用量指標未見差異，P＞0.05。結(jié)論：血液透析可有效改善Hb、Hct水平，可以肯定對促紅細胞生成素具有一定療效，但不同頻率血液透析在改善促紅細胞生成素水平上效果并不明顯。

隨著社會環(huán)境、人們生活習慣等變化，腎臟疾病患病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計，我國成人慢性腎病發(fā)生率達到12.5%左右。維持性血液透析是治療終末期腎病的有效手段，其延長了患者生命周期，但治療周期長，并發(fā)癥、心理壓力等嚴重影響了患者生活質(zhì)量。維持性血液透析患者發(fā)病后多出現(xiàn)腎性貧血，臨床研究發(fā)現(xiàn)腎性貧血主要發(fā)病因為EPO生成介質(zhì)腎小管周間質(zhì)細胞能力下降，導(dǎo)致骨髓紅系造血功能障礙，基于這一機制，治療主要以重組人體EPO為主，雖然重組人EPO已經(jīng)確認是對慢性貧血患者的重要治療手段，但在臨床數(shù)據(jù)整理后發(fā)現(xiàn)患者群體中有5%～10%比例需要接受劑量較大的EPO，才可以有效的確保血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）處于預(yù)期的靶目標范圍，而這種情況也被稱為EPO低反應(yīng)性[1]。因此，通過反復(fù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血液透析是保障充足EPO重組的關(guān)鍵，但就關(guān)于在治療時如何調(diào)整對應(yīng)頻率以達到最佳預(yù)期效果，還存在一定的爭議。為此，本次研究選擇200例患者作為研究對象，探究不同頻率血液透析對促紅細胞生成素的影響，以確定最佳透析頻率，糾正錯誤透析方法，以期能夠最大程度保障患者的治療效果以及安全性。具體探究如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2016年1月～2019年6月入院的200例維持性血液透析患者作為研究對象，基于抽簽法將研究對象隨機分成對照組與觀察組，對照組100例患者中有男性50例、女性50例，患者年齡58～73歲，平均（63.61±.35）歲，平均透析時間（62.53±12.34）個月，平均體重（57.84±10.25）kg；觀察組100例患者中有男性48例、女性52例，患者年齡60～75歲，平均（64.11±4.79）歲，平均透析時間（63.45±12.77）個月，平均體重（57.26±10.21）kg。兩組患者一般資料具有可比性，P＞0.05。

納入標準：①維持性血液透析與粗紅細胞生成素重組超過168d患者；②患者年齡在18歲以上，未超過80歲；③符合《血液凈化手冊（臨床診療叢書）》中相關(guān)診斷標準；④經(jīng)彩色多普勒超聲、腎功能檢查等確診；⑤規(guī)律透析，透析時間≥3個月；⑥病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)尿毒癥綜合征；⑦無臨床資料缺損情況；⑧患者簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會批準。

排除標準：①既往有出血病史或輸血病史、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、合并其他類型貧血、重度營養(yǎng)不良患者；②治療前使用過其他促紅細胞生成素類藥物患者；③患者合并心、肝、腎等重要器官功能不全；④患者合并癌性疾??；⑤患者合并嚴重低血壓；⑥患者合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。虎呋颊吆喜⒒顒有猿鲅约膊。虎嗷颊吆喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾??；⑨患者合并精神性疾病。

1.2 方法

所有研究對象均接受每周3次血液透析的常規(guī)治療，但對照組患者在常規(guī)透析頻率基礎(chǔ)上每月增加1次血液透析，觀察組患者在常規(guī)透析頻率基礎(chǔ)上每月增加2次血液透析[2]。

具體方法：初次注射促紅細胞生成素劑量為100～150IU·kg-1·周-1，分2～3次完成注射，注射采取皮下注射方式；或分7d完成10000IU促紅細胞生成素注射；注射后觀察患者Hb增長情況，當增長速度處于10g/L～20g/L之間，單次注射劑量可增加25%，超過最高上限，需減少25%劑量，當增長速度處于平穩(wěn)狀態(tài)，即Hb增加速度在10～20g間，無需進行劑量調(diào)整[3]。在Hb在110～120g/L間的采取減量維持方案處理，Hb最多不得超過130g/L。在每周均需要對患者的EPO用量進行記錄。

1.3 觀察指標

血液透析后需對患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞比容（Red blood cell specific volume，Hct）、尿白蛋白（urine album in，Alb）、超敏C-反應(yīng)蛋白（High sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）、人紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）用量多項指標水平變化進行記錄，抽取患者空腹血然后開始上述各項實驗室指標檢查，基于公式：[Hb·體重]/EPO用量，計算出ERI[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件整理和分析資料。正態(tài)分布資料以±s表示，組間比較應(yīng)用單因素方差檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗；分類變量以率表示，組間比較采用Pearsonχ2或Fisher精確檢驗。對ERI的相關(guān)指標影響因素的分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計學均采用雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者入組時，7項指標均不存在差異，不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Hs-CRP、PTH兩項指標在接受不同頻率血液透析后有差異，具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Hb、Hct、Alb、EPO用量指標未見差異，不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細數(shù)據(jù)見表1所示。

表1. 指標對比結(jié)果(±s)

表1. 指標對比結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) Hb/(g/L) Hct/(%) Alb/(g/L) Hs-CRP/(m g/L) PTH/(pg/m L) EPO用量/(萬IU/周)ERI/(IU·dL/g·kg)入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后 入組時 168d后對照組 100 92.55±9.31 106.38±13.21 32.33±0.52 33.56±0.61 37.24±3.21 37.46±3.38 6.22±2.32 5.32±2.19 389.62±59.59 314.77±48.16 1.26±0.52 1.18±0.37 22.53±7.08 18.52±4.39觀察組 100 93.58±10.26 106.79±12.54 32.27±0.48 33.62±0.60 37.28±3.25 37.51±3.44 6.16±2.28 3.53±1.73 385.42±60.17 303.21±29.02 1.28±0.73 1.13±0.34 22.69±6.93 18.76±4.87 t 0.7146 0.2451 0.8479 0.7012 0.0876 0.1037 0.1845 6.4138 0.4960 2.0599 0.2231 0.9950 0.1615 0.3660 P 0.4757 0.8066 0.3975 0.4840 0.9303 0.9175 0.8538 0.000 0.6205 0.0411 0.8237 0.3209 0.8719 0.7147

通過分析后，提示ERI數(shù)值和Fer、K t/V之間呈現(xiàn)負相關(guān)聯(lián)系，和PTH、Hs-CRP之間呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)系。詳細數(shù)據(jù)見表2所示。

3.討論

臨床中采用維持性血液透析治療的患者多為尿毒癥患者，維持性血液透析能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)淤積的毒素有效清除，從而對患者腎功能起到改善作用。腎性貧血為維持性血液透析常見高發(fā)并發(fā)癥，發(fā)病率最高可達100%[5]，對于收治接受維持性血液透析干預(yù)患者一般會給予大量的EPO以保持對病情的穩(wěn)定控制，但在臨床應(yīng)用實踐中依然難以將Hb嚴格的控制在正常范圍內(nèi)，同時對于EPO劑量的控制不當也導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、休克等嚴重并發(fā)癥，產(chǎn)生了致死威脅?？梢源_定的是，EPO在臨床的使用面對不同個體時存在較大的差異，要保持機體的血紅蛋白指標在正常范圍，對EPO劑量最大依賴程度可超過最低劑量30倍，數(shù)據(jù)調(diào)整的差異使得在應(yīng)用該藥物的時候要密切監(jiān)測患者提升變化，及時處理相關(guān)不良反應(yīng)。腎性貧血并發(fā)癥的出現(xiàn)除了和機體對EPO的分泌減少導(dǎo)致不足有關(guān)之外，和存在于體內(nèi)的細胞因子、炎癥因子、透析程度不充分等也有一定關(guān)聯(lián)。當前，可由多種因素共同作用導(dǎo)致維持性血液透析患者出現(xiàn)的腎性貧血，具體原因如下：第一，分泌紅細胞生成素的量和反應(yīng)性降低；第二，骨髓造血微環(huán)境被尿毒素破環(huán)；第三，患者缺乏足夠營養(yǎng)；第四，紅細胞生成素減少導(dǎo)致紅血球壽命速斷。然而，很多患者在接受紅細胞生成素強化治療后其紅色素水平仍然難以達到理想效果，繼而極易導(dǎo)致紅細胞生成素療效降低，同時在應(yīng)用紅細胞生成素大劑量后可能導(dǎo)致心肌梗死、休克甚至死亡，所以積極探尋有效的臨床治療效果，對患者貧血癥狀予以改善則成為了人們關(guān)注的焦點內(nèi)容。本研究展開的原則機制在于對不同頻率的HDF透析方式下患者機體EPO療效所產(chǎn)生的差異性，數(shù)據(jù)的量化對比為治療方式調(diào)整提供可參考數(shù)據(jù)，據(jù)此來糾正MHD并發(fā)腎性貧血患者的針對性透析治療。

實施常規(guī)血液透析期間，纖維素衍生物屬于濾器膜的主要材料，該材料具有生物相容性差、膜孔徑小等特點，難以有效清除分子較大的炎癥細胞因子、大分子毒素。所以在實施常規(guī)血液透析的情況下往往難以降低透析過程中、大分子炎癥因子水平。針對上述問題，有效提升透析膜生物相容性能具有重要意義，不僅可有效降低維持性血液透析患者這些炎癥因子的表達和減少體內(nèi)中、大分子毒素含量，而且可促使血液灌流等其他血液凈化技術(shù)提升維持性血液透析患者紅細胞生成素水平。目前臨床治療中主張重組促紅細胞生成素，為骨髓造血提供充足支持，但由于消耗人體大量的Hb以及Hct，如兩項指標無法維持正常水平，治療中極易出現(xiàn)休克、心肌梗死，嚴重時直接危及患者生命[6,7]。但從現(xiàn)有研究成果來看，個體間骨髓造血中促紅細胞生成素消耗情況存在極大差異，若要實現(xiàn)Hb穩(wěn)定，還需考慮到炎癥因子變化情況、細胞因子變化情況、血液透析是否充分，因此，通過采取不同頻率血液透析方式，了解對促紅細胞生成素生成的影響，是最為直接糾正維持性血液透析頻率的方法[8-12]。

從本次研究結(jié)果來看，兩組患者入組時，7項指標均不存在差異，不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Hs-CRP、PTH兩項指標在接受不同頻率血液透析后有差異，具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Hb、Hct、Alb、EPO用量指標未見差異，不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[8]。在對患者資料進一步分析中可知其ERI數(shù)值和PTH、Hs-CRP之間保持正相關(guān)聯(lián)系，這說明了微炎癥、大分子毒素在EPO抵抗過程中發(fā)揮重要作用，因此在采取治療方案的時候可考慮通過常規(guī)HD聯(lián)合HDF方式，來清除患者機體大中分子，改善機體微炎癥，達到提升對EPO的療效作用。

綜上所述，血液透析可有效改善Hb、Hct水平，可以肯定對促紅細胞生成素具有一定療效，但不同頻率血液透析在改善促紅細胞生成素水平上效果并不明顯，若想糾正患者血液透析頻率，建議根據(jù)患者實際情況在常規(guī)透析基礎(chǔ)上每月增加1～2次透析。