人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者全身麻醉中無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測的安全性

何金玲 鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：分析行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在全身麻醉中無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測的安全性。方法：選擇2018年1月～2020年1月于本院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的61例老年患者作為研究對象，均實(shí)施氣管插管全麻。觀察并測定麻醉前后、行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中1h患者心排血量（CO）、心指數(shù)（CI）。同時(shí)測定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：在全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低，組間差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)在手術(shù)過程中患者PaO2、PaCO2指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，均無異常變化。結(jié)論：對行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者全身麻醉中無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測，能有效保證手術(shù)的安全，同時(shí)在監(jiān)測過程中能夠維持血壓、心率的穩(wěn)定，另外，在手術(shù)中還可有效控制PaO2、PaCO2指標(biāo)，是一種較安全的監(jiān)測方法。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較廣泛，開展例數(shù)較多的手術(shù)類型之一，是醫(yī)療技術(shù)中心最具成本效益的一種醫(yī)療技術(shù)[1]。其手術(shù)方法不僅能有效減輕臨床癥狀，盡快恢復(fù)身體狀況，還有利于改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[2]。但老年患者在進(jìn)行此手術(shù)時(shí)，常因?yàn)樽约荷眢w素質(zhì)差、對手術(shù)耐受性不高、機(jī)體恢復(fù)功能弱，術(shù)后常發(fā)生感染、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者本身而言危害性極高。加上全身麻醉無法完全阻滯患者交感神經(jīng)-腎上腺素髓系統(tǒng)，對患者術(shù)后恢復(fù)有著不利影響。因此，本文針對行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在全身麻醉中無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測安全性進(jìn)行探討，觀察手術(shù)期間患者CO變化情況以及CO2重吸收對其帶來的影響狀況，以此評價(jià)無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測對老年患者的安全性，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月～2020年1月于本院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的61例老年患者作為研究對象，均實(shí)施氣管插管全麻，其中男37例，女24例；年齡67～78歲，平均（72.41±6.2）歲；麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級Ⅰ級28例、Ⅱ級33例。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。給予相關(guān)的健康教育知識宣講，并建立靜脈通道，給予靜脈注射戊乙奎醚0.01mg/kg。橈動(dòng)脈穿刺并放置引流管，取用動(dòng)脈血2mL留存?zhèn)錂z。采用二氧化痰重吸收方法連續(xù)測定心排血量（NICO）測定CO、CI。使用設(shè)備前先將患者基本信息錄入其中，包括：性別、身高、體重等，就可進(jìn)行自動(dòng)的連續(xù)的測定CO。用鼻夾加緊鼻孔，讓患者口含連接器，連接NICO傳感裝置，連續(xù)測3次，取3次中的平均數(shù)作為對照值。

（2）麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射丙泊酚3～4μg/mL目標(biāo)靶濃度，瑞芬太尼1～2μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管，采用德爾格全能麻醉劑行機(jī)械正壓通氣，設(shè)置潮氣量7～9mL/kg，呼吸頻率為11bpm，呼吸比為1:2，吸入氧分?jǐn)?shù)為0.35，吸入量為2L/min。將NICO傳感器連接器官導(dǎo)管與麻醉機(jī)，以此測定CO直到麻醉結(jié)束。

（3）持續(xù)至全身麻醉。根據(jù)血壓、心電圖監(jiān)測，調(diào)整麻醉藥物的劑量和注射速率。按需分次靜脈注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，連續(xù)注射阿拉明維持平均動(dòng)脈壓。

1.3 觀察指標(biāo)

采用HP 78353型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、心率、呼氣末二氧化碳分壓、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓。記錄麻醉前后、行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中1h患者CO、CI以及PaO2、PaCO2指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用t和±s表示計(jì)量資料，使用χ2和%表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05判定結(jié)果有顯著差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 麻醉前后及行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中1h患者CO、CI指標(biāo)比較

發(fā)現(xiàn)全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低，經(jīng)t檢驗(yàn)，組間差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組患者臨床治療效果對比

2.2 麻醉前后及行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中1hPaO2、PaCO2指標(biāo)

經(jīng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉前和麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)所測定的PaO2在134.5～150.3mmHg范圍內(nèi)、PaCO2在38.1～40.3mmHg范圍內(nèi)，指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且組間比較均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

膝關(guān)節(jié)置換就是切除膝關(guān)節(jié)軟骨損壞的表面，并安置一個(gè)人工表面和墊片，構(gòu)成一個(gè)新的關(guān)節(jié)。該手術(shù)可以減少患者的疼痛，糾正患者膝關(guān)節(jié)的畸形，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已非常成熟，人工膝關(guān)節(jié)在體內(nèi)的生存時(shí)間也越來越長，對提高患者生活質(zhì)量有重要意義。全身麻醉是手術(shù)中常用的麻醉方式，其操作簡單，起效快速，便于手術(shù)操作，但要求麻醉師和手術(shù)室有較高的契合度才能較高水準(zhǔn)的完成手術(shù)[3]。而無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測能夠通過信息數(shù)據(jù)化，用計(jì)算機(jī)就可連續(xù)、精準(zhǔn)的測量出患者心排量的數(shù)值，從而使臨床評價(jià)、治療以及維持血流動(dòng)力學(xué)功能提供更簡便、更連續(xù)的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測效果[4,5]。利用此項(xiàng)技術(shù)不僅能夠避免人為因素影響手術(shù)效果，還能為病情的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后提供有效的評估結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者由于各項(xiàng)器官的衰竭及功能的減退，常伴有各種器官的并發(fā)癥，使其降低對麻醉手術(shù)的耐受能力，從而導(dǎo)致在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中因麻醉的影響而引起呼吸循環(huán)功能異常，從而嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)程，甚至危及身體健康。不同的患者接受麻醉的風(fēng)險(xiǎn)不盡相同，不同的分類等級也代表不同的手術(shù)麻醉期間的死亡率，隨著風(fēng)險(xiǎn)等級的提高，死亡率也增加。因此監(jiān)測其心排血量對評估麻醉效果和患者機(jī)體功能尤為重要。不少研究表明，全身麻醉可減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間，有利于促進(jìn)其早期拔管、麻醉恢復(fù)，蘇醒質(zhì)量較好，術(shù)后無明顯認(rèn)知功能障礙，可加快手術(shù)室和恢復(fù)室的正常周轉(zhuǎn)，同時(shí)還可以很好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。提示全身麻醉對身體的損傷相對較小能極大程度上保證患者的安全。但全麻會(huì)對正常腦細(xì)胞造成一定損傷，部分患者還會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，為避免上述不良現(xiàn)象的發(fā)生，本文著重說明人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉時(shí)無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測的安全性。本研究在術(shù)前患者信息錄入設(shè)備中并連續(xù)測定心排血量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低（P＜0.05），這說明通過NICO監(jiān)測，能夠有效明確血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而利于在手術(shù)中給予相適應(yīng)的麻醉劑量，使其CO、CI的抑制仍存在并直至手術(shù)結(jié)束，具有較明顯的監(jiān)測優(yōu)勢。同時(shí)在手術(shù)過程中患者PaO2、PaCO2指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。這說明在設(shè)定通氣機(jī)的合理參數(shù)前提下，NICO連續(xù)監(jiān)測CO的情況下不會(huì)造成CO2在機(jī)體中蓄積，從而有效保證其監(jiān)測過程的安全性和有效性[6,7]。深入分析可知，CO增加的原因主要為：心率增快；左心室容量增加（前負(fù)荷↑）；會(huì)心量增加；外周血管擴(kuò)張（后負(fù)荷↓）；內(nèi)外性兒茶酚胺。CO減少的原因主要為：心率變慢（興奮副交感）；前負(fù)荷↓；后負(fù)荷↑；心肌收縮性減退。通過觀察CO變化，能反映機(jī)體氧供應(yīng)與氧消耗的平衡關(guān)系，反應(yīng)機(jī)體氧需求與實(shí)際氧消耗時(shí)候平衡。CI是衡量心臟功能的一個(gè)指標(biāo)。心臟指數(shù)偏低說明每分鐘心臟泵出的血容量少，心動(dòng)過緩也會(huì)導(dǎo)致心臟指數(shù)低，心臟指數(shù)低說明心臟功能下降；心臟指數(shù)高是心動(dòng)過速導(dǎo)致的。PaO2、PaCO2是血?dú)獗O(jiān)測中重要的參數(shù)，通過測定這兩個(gè)參數(shù)可衡量有無缺氧及缺氧程度；診斷呼吸衰竭，確定呼衰類型；也是診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)；可幫助臨床指導(dǎo)氧療。無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測測定的原理是以無創(chuàng)的方式提供實(shí)施連續(xù)血壓、心排量及液體歷參數(shù)的“三合一”系統(tǒng)，能靈敏、準(zhǔn)確的反映患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有效指導(dǎo)臨床治療途徑，有助于在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，以便進(jìn)行低成本的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化。在研究中報(bào)道，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)技術(shù)測定患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性較高，盡管血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值變化有差異，但變異較小，不影響麻醉和手術(shù)效果[8]。心排血量監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)最直觀，能經(jīng)設(shè)備計(jì)算后提供各種情況下處理患者的足夠信息，保證患者得到有效、安全的治療。該技術(shù)的主要優(yōu)勢在于：①可直接與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接；②減少監(jiān)測過程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③能更加快速的設(shè)置并盡快投入使用，避免準(zhǔn)備時(shí)間過長；④通過輸入患者年齡、性別、身高和體重就可開始進(jìn)行心排血量監(jiān)測，自動(dòng)計(jì)算主要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，使用方便；⑤能對患者血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)，無需人工矯正，避免了因人為操作而影響監(jiān)測數(shù)據(jù)。杭博的研究中報(bào)道[9]，以無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測為指導(dǎo)的個(gè)體化治療方案，能減輕原發(fā)性高血壓患者心肌損害，降低血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平，有助于實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對平穩(wěn)控制患者血壓，發(fā)揮對重要臟器靶器官的保護(hù)作用。此外，鄧君的研究中顯示[10]，在老年冠心病心力衰竭患者治療中采用無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測，能很好地反應(yīng)患者病情情況，在患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測中也具有重要意義，對診斷和預(yù)后評估有非常高的應(yīng)用價(jià)值。與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比，無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測的安全性和有效性更顯著，但在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定技術(shù)問題。趙志宏研究中認(rèn)為，該技術(shù)在運(yùn)用時(shí)其真實(shí)有效性和可靠性值得懷疑，主要原因是因?yàn)樵摷夹g(shù)受到操作者因素影響大，在對聲像評估中，結(jié)論仍依賴于檢查者水平[11]；該技術(shù)的監(jiān)測準(zhǔn)確性存在誤差，這與設(shè)備中內(nèi)置公式有關(guān)，其真實(shí)情況位置，可導(dǎo)致結(jié)果誤差；探頭位置與血流方向產(chǎn)生夾角，監(jiān)測結(jié)果可能出現(xiàn)誤差。同時(shí)高齡患者本身胸骨上抬，導(dǎo)致胸骨上窩彎頭防止路徑受阻，也會(huì)在一定程度上影響信號的采取，從而限制臨床應(yīng)用。岑艷芳的研究中認(rèn)為[12]，無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測有助于區(qū)分老年患者發(fā)生心力衰竭，以及病情進(jìn)展程度，可為臨床提供科學(xué)的參照依據(jù)，但也會(huì)因?yàn)槎喾N醫(yī)療設(shè)備互相干擾下導(dǎo)致檢測結(jié)果失真。監(jiān)測結(jié)果以心電阻抗的測定，電極片貼敷位置會(huì)在一定程度上影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；肥胖患者脂肪層較厚，阻抗的測定較困難等[13]。上述技術(shù)問題應(yīng)該能隨著臨床的深入研究和探討得到早日解決，并最終達(dá)成廣泛共識。結(jié)合上述技術(shù)問題，筆者認(rèn)為在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者全身麻醉中，無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①由同一操作熟練的醫(yī)師完成測量工作，以排除不同檢查者水平不一致的問題；②盡可能保持探頭位置與血流方向趨向于0°，由于骨骼的阻抗較大，因此在取得測定數(shù)據(jù)后需綜合評估這一問題再推算一系列功能參數(shù)；③對于肥胖者不適宜開展此項(xiàng)監(jiān)測[14,15]。

綜上所述，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者全身麻醉中無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測具有一定的安全性，且整個(gè)操作十分方便，能夠保證手術(shù)過程的安全，同時(shí)在監(jiān)測過程中能夠提供較精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為治療和預(yù)后方案的制定有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，同時(shí)還有部分患者因無法獲取有效血流信號而排除，可能影響試驗(yàn)結(jié)論的準(zhǔn)確性，還需今后大樣本量作進(jìn)一步研究和分析。