超聲評(píng)估在支架植入治療Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄中的臨床價(jià)值

謝 霞，孟 琦，盧 倩，張躍偉，王 良，張華斌

清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 1超聲科 2肝膽胰中心，北京102218

門靜脈海綿樣變(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)是罕見的血管變異，由肝外門靜脈阻塞引起，伴或不伴肝內(nèi)門靜脈阻塞。成人CTPV常見病因是門靜脈阻塞伴血栓形成，導(dǎo)致門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)形成[1]。經(jīng)典Meso-rex手術(shù)及其改良術(shù)式是采用自體靜脈移植物(如頸內(nèi)靜脈等)連接腸系膜上靜脈或脾靜脈與肝Rex隱窩內(nèi)門靜脈左支(left portal vein，LPV)矢狀部進(jìn)行搭橋。該術(shù)式將內(nèi)臟靜脈血重新輸送到肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)，恢復(fù)生理性門靜脈再灌注，從而有效緩解CTPV造成的門靜脈高壓。由于成人肝左葉增生明顯，LPV位置較深等原因，橋血管冗長(zhǎng)容易受壓、打褶，因此，術(shù)后橋血管易發(fā)生管腔狹窄或血栓形成。支架植入是橋血管狹窄的常見介入治療方法。超聲因其實(shí)時(shí)、便捷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)踐中常用來(lái)對(duì)Meso-rex術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)估；且對(duì)于Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄患者介入治療后支架內(nèi)血流是否通暢，超聲也是常用的影像學(xué)評(píng)估手段。本研究旨在探究超聲成像在支架植入治療成人CTPV Meso-rex術(shù)后狹窄的診斷價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象回顧性分析2014年12月至2019年10月因CTPV在本院行Meso-rex手術(shù)治療、且經(jīng)超聲診斷為術(shù)后橋血管門靜脈左支吻合口處狹窄，進(jìn)一步行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影并植入支架的成年患者(年齡≥18歲)。所有患者均因橋血管狹窄而存在門靜脈高壓癥狀，包含反復(fù)消化道出血、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液等。觀察支架植入后門靜脈高壓癥狀有無(wú)緩解并記錄隨訪時(shí)間(月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1例患者支架植入后出現(xiàn)無(wú)法糾正的血栓，遂排除[2]。

Meso-rex手術(shù)開腹暴露肝臟膈面和左肝緣，切除S3和S4部分肝實(shí)質(zhì)，分離出深埋于肝內(nèi)的圓韌帶殘端及LPV囊部，修剪橋血管至合適長(zhǎng)度，一端與肝Rex隱窩內(nèi)門靜脈左支囊部行端端吻合，一端與腸系膜上靜脈或脾靜脈行端側(cè)吻合。開放吻合口后血管充盈良好，術(shù)中超聲見向肝血流，留置引流管，關(guān)腹。

介入治療患者平臥位，在超聲引導(dǎo)下，采用肋下經(jīng)皮導(dǎo)入器22G穿刺針進(jìn)入門靜脈分支，造影可見搭橋血管門靜脈側(cè)局限性狹窄，導(dǎo)絲導(dǎo)管順利通過(guò)狹窄部位，經(jīng)260導(dǎo)絲交換植入血管支架，支架擴(kuò)張良好，再次造影橋血管血流通暢，低分子肝素鈉靜脈推注抗凝治療。部分患者支架植入后，超聲隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，遂行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影術(shù)，顯示支架內(nèi)血栓形成，給予尿激酶并調(diào)整肝素用量，直至再次造影后門靜脈向肝血流良好，支架通暢。

超聲數(shù)據(jù)采集和圖像分析采用東芝Aplio 500彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz；或飛利浦iU Elite彩色超聲診斷儀，C5- 1凸陣探頭。并由2名超聲醫(yī)師(>5年工作經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行評(píng)價(jià)、測(cè)量，取二者測(cè)量的平均值?；颊呷∑脚P位，超聲檢查前禁食水6 h以上。腸系膜上靜脈或脾靜脈與橋血管吻合口處常因氣體干擾，超聲成像無(wú)法清晰顯示，因此，本研究評(píng)估的狹窄位置均在門靜脈左支橋血管吻合口處。分析Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄的灰階超聲及彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)表現(xiàn)。所有患者分別于支架植入術(shù)后1～2周、1月、3月、6月、1年、之后每年行超聲隨訪，分析搭橋血管的通暢情況及肝內(nèi)門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化(尤其是門靜脈左支的血流方向)。記錄超聲發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄時(shí)與支架植入后1～4年最近一次術(shù)后隨訪的內(nèi)徑(mm)、最大流速(cm/s)、脾臟厚度(cm)。

狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：吻合口內(nèi)徑明顯變窄伴流速增快，CDFI表現(xiàn)為花彩血流。

脾臟厚度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)左肋間斜切顯示脾門及脾靜脈，脾臟厚度為脾門至對(duì)側(cè)緣弧形切線的距離。脾臟厚度<4 cm為正常。

血液學(xué)指標(biāo)支架植入前及植入后1～4年最近一次術(shù)后隨訪血小板計(jì)數(shù)(×109/L)、血氨水平(μmol/L)。正常參考值：血小板計(jì)數(shù)(125～350)×109/L；血氨水平<56 μmol/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，所有分析均為雙尾分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料最終入組8例患者，其中男性5例、女性3例，年齡18～64歲，平均(32.4±14.7)歲。8例患者因橋血管狹窄導(dǎo)致門靜脈高壓，癥狀包括：消化道出血6例(75%)，脾功能亢進(jìn)7例(87.5%)，腹水3例(37.5%)。Meso-rex術(shù)前因脾亢導(dǎo)致三系減低行脾臟切除1例。支架植入后中位隨訪時(shí)間26個(gè)月(15～48個(gè)月)。所有患者經(jīng)介入治療后，未出現(xiàn)消化道出血及腹腔積液。

介入治療結(jié)果超聲診斷Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄患者8例，均行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影術(shù)，造影顯示搭橋血管門靜脈側(cè)狹窄并植入支架，超聲診斷準(zhǔn)確率100%。6例橋血管狹窄患者支架植入后至隨訪期內(nèi)未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄及血栓，2例橋血管狹窄患者支架植入后兩周內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，并行經(jīng)皮肝穿門靜脈溶栓術(shù)，術(shù)后至隨訪期內(nèi)未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄及血栓。

超聲檢查結(jié)果橋血管狹窄處內(nèi)徑明顯變窄，CDFI表現(xiàn)為花彩血流；支架植入后橋血管狹窄處CDFI表現(xiàn)為支架內(nèi)血流紊亂程度顯著減弱，顯示為接近較規(guī)則的層流樣血流信號(hào)以及出現(xiàn)特征性的門靜脈左支矢狀部由左向右的藍(lán)色反向血流(圖1)。Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄處平均內(nèi)徑(2.74±0.23)mm(2.5～3.1 mm)，介入治療后支架最窄處平均內(nèi)徑(7.23±0.68)mm(6.4～8.7 mm)，介入治療后內(nèi)徑較前增寬(t=-15.476，P=0.000)。 Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄處平均最大流速(195.88±30.83)cm/s(159～254 cm/s)，介入治療后支架最窄處平均最大流速(72.75±29.94)cm/s(42～131 cm/s)，介入治療后最大流速較前減低(t=10.236，P=0.000)(表1)。

CDFI：彩色多普勒血流成像

表1 8例患者支架植入前后灰階及多普勒超聲評(píng)估結(jié)果

血液學(xué)指標(biāo)及脾臟厚度脾切除會(huì)導(dǎo)致血小板升高，因此，1例脾切除患者從血小板和脾臟厚度分析中排除。血小板計(jì)數(shù)從支架植入前的(51.57±18.83)×109/L提高到介入治療后的(149.00±58.96)×109/L(t=-5.448，P=0.002)；支架植入前脾臟厚度的中位數(shù)為6.0 cm，支架植入后脾臟厚度的中位數(shù)為5.4 cm，差值中位數(shù)為-0.6 cm(Z=-2.371，P=0.018)。血氨水平從支架植入前的(66.25±21.78)μmol/L降低到介入治療后的(44.88±10.60)μmol/L(t=3.360，P=0.012)。

討 論

本研究顯示超聲能較為準(zhǔn)確地測(cè)量Mero-rex術(shù)后橋血管狹窄處的內(nèi)徑及流速，行經(jīng)皮肝穿門靜脈造影證實(shí)狹窄并支架植入后，吻合口內(nèi)徑明顯增寬且流速明顯降低。CDFI顯示橋血管狹窄處呈花彩血流，支架植入后呈較為規(guī)則的接近層流，且門靜脈左支出現(xiàn)特征性的反向血流。此外，血小板、血氨水平及脾臟厚度在支架植入后都有所恢復(fù)和改善。本研究的創(chuàng)新之處：(1)研究對(duì)象均為成年人，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大多報(bào)道Mero-rex分流術(shù)用于兒童和青少年的研究；(2)首次應(yīng)用超聲評(píng)估Mero-rex術(shù)后橋血管狹窄在支架植入前后內(nèi)徑和流速的變化。

門靜脈海綿樣變通常發(fā)生在門靜脈阻塞后的6～20 d[3]，而門靜脈阻塞目前認(rèn)為是繼發(fā)于先天性、腹腔內(nèi)感染、外傷性、腫瘤或未知原因[4]。其傳統(tǒng)的治療方法如斷流術(shù)和門體靜脈分流術(shù)側(cè)重于控制靜脈曲張破裂。然而斷流術(shù)會(huì)增加門靜脈壓力，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的再建最終會(huì)加劇再出血[5]；門體靜脈分流術(shù)會(huì)減少門靜脈的血流量，繼而發(fā)生凝血功能障礙和高血氨癥[2，6]。

Mero-rex手術(shù)最早用于兒童肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成的治療，隨后迅速擴(kuò)展為兒童先天性門靜脈高壓的治療[7- 11]。經(jīng)典Mero-rex手術(shù)是利用自體頸靜脈將門靜脈左支與腸系膜上靜脈相連，重建門靜脈生理性再灌注，降低門靜脈壓力。已有研究表明，Mero-rex手術(shù)能逆轉(zhuǎn)門體靜脈分流術(shù)引起的并發(fā)癥，包括肝肺綜合征、神經(jīng)認(rèn)知功能、高血氨癥、凝血功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育，還可預(yù)防肝再生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞腺瘤的形成[12]。因此，Mero-rex手術(shù)被認(rèn)為是治療兒童門靜脈海綿樣變的首選方法。關(guān)于Mero-rex手術(shù)用于成人門靜脈阻塞的國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。推測(cè)原因可能是：(1)成人橋血管較兒童冗長(zhǎng)，容易打折、受壓、扭曲；(2)成人大多有陳舊性血栓，血管床的容量變小，血流量不充足；而兒童陳舊性血栓較少，肝臟再生能力強(qiáng)，血管床的容量不會(huì)明顯減小，能保證較充足的血流量。以上原因均容易導(dǎo)致成人橋血管血栓形成和閉塞。

Mero-rex術(shù)后數(shù)周或數(shù)年可能因搭橋失敗發(fā)展成搭橋血管狹窄或血栓形成。臨床上會(huì)有明顯復(fù)發(fā)的消化道出血、脾功能亢進(jìn)(脾大和血小板減小癥被認(rèn)為是脾功能亢進(jìn)的征象)和血氨水平的升高[13- 14]。最常見于橋血管門靜脈左支吻合口處狹窄，可能是由于術(shù)后切緣肝實(shí)質(zhì)增生擠壓搭橋血管，使其打折成角[15]。影像學(xué)上明顯的狹窄，均需要經(jīng)肝門靜脈造影術(shù)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿支架植入是搭橋后狹窄常見的腔內(nèi)治療方法。成功的腔內(nèi)支架植入可明顯改善門靜脈高壓癥狀和肝功能不全[16]。有報(bào)道兒童肝移植術(shù)中及術(shù)后支架植入可保證重建的門靜脈通暢[17- 18]。關(guān)于Mero-rex術(shù)后橋血管狹窄的介入治療，Lautz等[14]提及門靜脈造影并血管內(nèi)介入治療的患者橋血管長(zhǎng)期通暢，臨床癥狀能夠得到緩解。本研究支架植入后(其中2例另溶栓后)，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄及血栓形成，未發(fā)生消化道出血和腹腔積液，且脾功能亢進(jìn)有所改善(血小板明顯提升，脾臟厚度明顯變小)，血氨水平明顯降低。

作為一種臨床常用診斷工具，超聲因其便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，早已廣泛應(yīng)用于門靜脈手術(shù)前后的評(píng)估，包含門靜脈的通暢程度(有無(wú)狹窄、閉塞或門靜脈海綿樣變)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(流速和方向)、脾臟大小、靜脈曲張、腹腔積液等，并評(píng)價(jià)Mero-rex術(shù)后搭橋血管的通暢性[10，19- 20]。搭橋成功的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：(1)橋血管向肝血流通暢；(2)門靜脈左支主干出現(xiàn)左向右的反向連續(xù)性血流；(3)門靜脈右支血流方向正常且流速較術(shù)前增快，并出現(xiàn)大量左向右分流的側(cè)支；(4)靜脈曲張消失、脾臟縮小、腹腔積液消失[21]。Mero-rex術(shù)后吻合口狹窄的多普勒超聲顯示為狹窄處高速射流伴狹窄后彩色混疊和湍流[22]。有報(bào)道狹窄時(shí)門靜脈的流速比狹窄前快3～4倍是狹窄的特征[23]。目前尚未建立Mero-rex術(shù)后橋血管吻合口狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為納入患者的體型和年齡差異較大，且成功建立架橋后，肝內(nèi)門靜脈迅速擴(kuò)大，使狹窄的定量標(biāo)準(zhǔn)難以建立。本研究首次采用超聲評(píng)估成人Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄及支架植入后的內(nèi)徑及流速。

本研究不足之處：(1)受限于回顧性設(shè)計(jì)，樣本量很少，且為單中心研究；(2)研究對(duì)象局限于成人；(3)沒有納入狹窄發(fā)生在腸系膜上靜脈和脾靜脈的患者。希望下一步能通過(guò)多中心大宗病例，探尋成人及兒童青少年Mero-rex術(shù)后吻合口狹窄處內(nèi)徑和流速的超聲閾值，并在此基礎(chǔ)上行隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，以及早提示臨床醫(yī)師進(jìn)行介入治療。

綜上，超聲不僅能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估Meso-rex術(shù)后橋血管狹窄處支架植入前后的內(nèi)徑、流速及通暢性，還能有效監(jiān)測(cè)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變。經(jīng)皮肝穿腔內(nèi)支架植入處理Mero-rex術(shù)后橋血管狹窄較安全有效，中遠(yuǎn)期效果較好，患者門靜脈高壓癥狀和相關(guān)臨床指標(biāo)可得到緩解。