查體信息對(duì)CT肋骨骨折報(bào)告的初寫(xiě)時(shí)間和漏診率的影響

顧玉蘭，李凱明，施蔣?。ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（蘇州明基醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215000）

肋骨骨折是常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]。肋骨的生理位置及其生理解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，X光片檢查以及單排螺旋CT檢查并沒(méi)有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，且漏診、 誤診率較高，容易耽誤患者的最佳救治時(shí)機(jī)[2]。隨著影像技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，多層螺旋CT及后處理技術(shù)在疾病診斷中的應(yīng)用日益廣泛。一般認(rèn)為肋骨骨折的診斷很簡(jiǎn)單，但實(shí)際工作中卻經(jīng)常出現(xiàn)漏診和誤診[3]，因此如何準(zhǔn)確診斷肋骨骨折，成為影像科診斷醫(yī)師的重要任務(wù)。有文獻(xiàn)指出漏診和誤診可引起各種醫(yī)療糾紛甚至影響患者的傷殘鑒定。出現(xiàn)漏診和誤診的原因很多，例如患者的不配合、各種后處理的不完善以及檢查前查體信息的缺失等。本文主要研究檢查前技術(shù)員提供查體信息對(duì)肋骨CT的漏診率以及報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)間的影響，據(jù)筆者了解尚無(wú)此類(lèi)研究。本文回顧性分析了2020年1月—9月共116例急診肋骨CT的漏診情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院PACS系統(tǒng)收集2020年1月—9月共116例急診肋骨CT，所有病例均有不同程度的外傷病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷病史，且患者來(lái)源都是急診；②神志清楚，可以無(wú)障礙交流并且可以配合技術(shù)員完成檢查；③影像數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷引起的肋骨骨折，如病理性骨折；②意識(shí)障礙，無(wú)法溝通，無(wú)法配合檢查導(dǎo)致圖像有運(yùn)動(dòng)偽影的；③胸廓先天性畸形。將116例急診CT分成兩個(gè)對(duì)照組：有備注組和無(wú)備注組（有備注組為檢查技師將患者病史標(biāo)注詳細(xì)，具體到第幾肋骨或者第幾季肋區(qū)疼痛；無(wú)備注組則為檢查技師未提供任何病史且主訴病史均空白）。其中有備注組58例，男性患者40例，女性患者18例，年齡20～91歲；無(wú)備注組58例男性患者39例，女性患者19例，年齡22～92歲。所有患者的性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩對(duì)照組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1檢查方法 所有肋骨CT均采用GE 64排128層Opima CT680CT機(jī)，管電流300 mA，螺距0.9，準(zhǔn)直寬度0.75，矩陣512×512重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。患者仰臥位，雙臂上舉，若因外傷導(dǎo)致雙臂無(wú)法上舉的，可將雙臂置于身體兩側(cè)。檢查前需要對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描范圍從第1肋骨上緣至第12肋骨下緣。重建方式有：多平面重建法MPR，容積在線法VR，三維重建成像3D。檢查中需按照防護(hù)要求對(duì)所有受檢者進(jìn)行輻射安全防護(hù)，減少患者的射線輻射劑量。

1.2.2計(jì)算方法 分別計(jì)算兩對(duì)照組急診肋骨CT的初寫(xiě)報(bào)告時(shí)間（報(bào)告時(shí)間-檢查時(shí)間）[按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2019版）》第四章4-17-3-1（C級(jí)）要求“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有影像報(bào)告時(shí)限要求”本科室規(guī)定所有急診單部位報(bào)告處理時(shí)間為30 min]。以及兩對(duì)照組的肋骨漏診率=（審核報(bào)告骨折數(shù)量-初寫(xiě)報(bào)告骨折數(shù)量）/審核報(bào)告骨折數(shù)量。

1.3 觀察指標(biāo)

所有檢查初寫(xiě)報(bào)告均由具有1～2年工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師進(jìn)行初步的圖像診斷，然后再由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師對(duì)初寫(xiě)報(bào)告進(jìn)行審核，所有結(jié)果均以審核醫(yī)師的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 從報(bào)告初寫(xiě)時(shí)間看，兩組對(duì)照組中有備注組平均初寫(xiě)時(shí)間是（20.1±1.8）min,無(wú)備注組平均初寫(xiě)時(shí)間是（27.8±3.1）min。按照本科室規(guī)定急診報(bào)告的處理時(shí)間為30 min，有備注組超過(guò)30 min的有6份，無(wú)備注組超過(guò)30 min的有24份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 從報(bào)告的漏診來(lái)看，有備注組的初寫(xiě)報(bào)告骨折數(shù)量M1為88，審核報(bào)告骨折數(shù)量M2為92，漏診數(shù)N為4，漏診率為4.3%；無(wú)備注組的初寫(xiě)報(bào)告骨折數(shù)量M1為90，審核報(bào)告骨折數(shù)量M2為104，漏診數(shù)N為14，漏診率為13.5%。無(wú)備注組的漏診數(shù)及漏診率明顯高于有備注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩對(duì)照組的漏診數(shù)、漏診率比較

3 討論

相比X線，CT可以更有效地檢出肋骨骨折[4]。且64排螺旋CT具有分辨率高，掃描時(shí)間短，輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)。再通過(guò)三維后處理技術(shù)，可多方位呈現(xiàn)出各種骨折，為臨床治療提供各種依據(jù)[5]。而且圖像后重建的應(yīng)用可以充分顯示患者骨折部位的骨折情況；容積再現(xiàn)法的應(yīng)用，可以使重建后獲得的圖像更具立體感[6]。但從解剖上看，肋骨有12對(duì)，從后向前下方走行，呈弓狀。第1～7對(duì)肋骨略向上與胸骨相連，第8～10對(duì)肋骨[7]依次相連，形成肋弓，第11～12對(duì)肋骨是浮肋。一般肋骨CT掃描的范圍很大，掃描層數(shù)很多，每個(gè)肋骨CT檢查均包含5 mm的縱隔窗、骨窗、肺窗，以及1.25 mm的縱隔窗、骨窗、肺窗，再加上骨窗的冠矢狀重建以及三維重建，圖像數(shù)量在1 500張左右。如果技術(shù)員在檢查前未詢(xún)問(wèn)患者病況并且未做任何記錄，那么診斷醫(yī)生就沒(méi)有觀看圖像的重點(diǎn)，這樣勢(shì)必將延長(zhǎng)報(bào)告的初寫(xiě)時(shí)間以及增加漏診的概率。

本次研究涉及的所有病例均為2020年1月—9月之間的急診肋骨CT，并且隨機(jī)抽取。在影像診斷過(guò)程中，為了提高診斷準(zhǔn)確性，本科室所有影像報(bào)告均采用初寫(xiě)報(bào)告-審核制度。即先由住院醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行初步的診斷，然后再由診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師進(jìn)行報(bào)告的審核。本研究所涉及的初寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師均為工作1～2年的住院醫(yī)師，且均可以進(jìn)行獨(dú)立診斷。但不同報(bào)告醫(yī)師因診斷水平不同，所寫(xiě)的報(bào)告準(zhǔn)確率以及初寫(xiě)報(bào)告時(shí)間也會(huì)有差異。且不同診斷醫(yī)生對(duì)同一骨折也會(huì)有不同的診斷，特別是肋骨的隱匿性骨折，容易造成肋骨骨折的漏診。還有研究指出報(bào)告醫(yī)師診斷信心的概念，診斷信心的缺乏會(huì)使診斷醫(yī)師給出保守的診斷意見(jiàn)及處理意見(jiàn)，相反充分的診斷信息則有助于診斷醫(yī)師給出明確的診斷意見(jiàn)及處理意見(jiàn)[8]。正是因?yàn)槌鯇?xiě)報(bào)告醫(yī)師的水平有所不同，即本次研究報(bào)告的漏診率以及初寫(xiě)報(bào)告時(shí)間均會(huì)有所不同，這也是本次研究的不足之處。

還有研究指出人工智能軟件在CT肋骨骨折診斷中的應(yīng)用，在檢查結(jié)束后技術(shù)員將肋骨CT圖像全部上傳至人工智能軟件，然后由人工智能軟件自動(dòng)檢測(cè)肋骨骨折，得到定位、定性、定量等診斷信息[9]。再結(jié)合診斷醫(yī)生的診斷，可以給出更合理的臨床診斷，也可以大大地減少漏診的發(fā)生。但是此軟件在本科室暫時(shí)只應(yīng)用在肺部結(jié)節(jié)和兒童腕關(guān)節(jié)（骨齡）的鑒別診斷上，相信不久后可以應(yīng)用在更多的鑒別檢查中。筆者認(rèn)為無(wú)論有無(wú)人工智能軟件前期的鑒別診斷，無(wú)論臨床醫(yī)生有無(wú)提供患者的病史，在患者檢查前技術(shù)員都需要常規(guī)詢(xún)問(wèn)患者受傷部位，并且在PACS系統(tǒng)中進(jìn)行備注。這樣不僅可以給診斷醫(yī)生提供一個(gè)很好的診斷信息，也可以避免因漏診帶來(lái)的各種醫(yī)療糾紛，甚至是影響患者的傷殘鑒定。本研究結(jié)果顯示，技術(shù)員提供查體信息的初寫(xiě)報(bào)告時(shí)間為（20.1±1.8）min，而未提供任何查體信息的初寫(xiě)報(bào)告時(shí)間為（27.8±3.1）min。并且提供查體信息的漏診率為4.3%，而未提供任何查體信息的漏診率為13.5%，兩種方法比較具有顯著差異。由此可見(jiàn)，技術(shù)員提供查體信息可以降低初寫(xiě)報(bào)告時(shí)長(zhǎng)以及降低漏診率。在實(shí)際工作中值得推廣。