產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲檢查篩查胎兒心臟異常中的應(yīng)用

蘇 莉，楊文婷（通訊作者）

（1重慶市江津區(qū)中醫(yī)院超聲科 重慶 402260）

（2寧夏工傷康復(fù)鑒定指導(dǎo)中心 寧夏 銀川 750001）

胎兒心臟異常是導(dǎo)致新生兒死亡的高危原因之一，目前臨床尚未明確胎兒心臟異常的發(fā)病機(jī)制，但臨床研究表明，在胎兒心臟生長(zhǎng)過程中，若受到各種高危因素影響，導(dǎo)致心臟局部區(qū)域結(jié)構(gòu)發(fā)育停頓和異常，即可誘發(fā)先天性心臟畸形，影響因素多種多樣，基本可分為內(nèi)因和外因，前者多與基因突變和染色體異常相關(guān)，后者多與宮內(nèi)感染、病毒侵襲等相關(guān)[1]。據(jù)流行病統(tǒng)計(jì)表明，先天心臟異常的發(fā)病率約占據(jù)活產(chǎn)嬰兒的7～8%，是臨床上常見的胎兒畸形之一，在學(xué)齡期間死亡的嬰幼兒中，有50%以上為先天心臟異常引起，對(duì)嬰幼兒的生命安全危害極大[2]。因此，做好產(chǎn)前檢查尤為重要，胎兒心臟超聲是在產(chǎn)前篩查胎兒心臟異常的重要手段，也是產(chǎn)前檢查的必經(jīng)步驟，可盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，最大程度上減輕對(duì)母嬰的身心損害。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月—12月來院進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲檢查的3200例孕婦，年齡25～39歲，平均年齡（31.26±2.62）歲，妊娠20～30周，平均（24±2.54）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕周符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②孕婦及家屬知悉研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠孕婦；②因自身原因無法配合。

1.2 方法

采用美國(guó)煊光e8超聲檢測(cè)儀對(duì)所有孕婦實(shí)施產(chǎn)前超聲篩查，探頭頻率設(shè)為2.5～6.0 MHz，檢查時(shí)指導(dǎo)孕婦保持側(cè)臥或仰臥位。首先對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，測(cè)量胎兒雙頂骨直徑、股骨長(zhǎng)度、腹圍及頭圍。測(cè)量雙頂骨直徑時(shí)，超聲探頭旋轉(zhuǎn)約30°，測(cè)量顱窩池的寬度。根據(jù)測(cè)量結(jié)果估計(jì)胎兒的體重和發(fā)育。結(jié)合產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容，觀察胎兒脊柱、肢體骨、顱骨、胸腔、腹腔、臍動(dòng)脈，判斷頸部是否存在臍帶。調(diào)整超聲檢測(cè)儀的參數(shù)，測(cè)量四腔視圖、右心室流出斷面、四腔視圖和三血管氣管視圖，觀察胎兒心臟，如由于運(yùn)動(dòng)、位置等因素影響干擾圖像生成，可協(xié)助孕婦進(jìn)行適度活動(dòng)后檢測(cè)，直到觀察到胎兒心臟成像才能清楚。有可疑的心臟異常，應(yīng)再次進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查[3-4]。

由閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師擔(dān)任檢查和閱片工作，如發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，結(jié)合產(chǎn)婦和家屬意愿，合理建議其終止妊娠或繼續(xù)妊娠，對(duì)比產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果和分娩或引產(chǎn)后結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對(duì)比胎兒心臟異常產(chǎn)前超聲和產(chǎn)后診斷的符合率以及不同診斷切面的診斷線索。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟異常產(chǎn)前超聲檢出和產(chǎn)后情況比較

本組研究共篩查3200例受檢胎兒，產(chǎn)后證實(shí)胎兒心臟異常45例，產(chǎn)前超聲檢出異常41例，檢出率91.11%（41/45），漏診4例，漏診率8.89%（4/45），漏診2例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和2例室間隔缺損，見表1。

表1 （續(xù)）

表1 胎兒心臟異常產(chǎn)前超聲檢出和產(chǎn)后情況比較 單位：例

2.2 超聲診斷41例胎兒心臟異常的診斷切面和診斷線索

本組系統(tǒng)超聲篩查出的41例胎兒心臟異常中，應(yīng)用4C篩查出13例，敏感度31.71%，其中心臟增大12例，心臟移位1例；應(yīng)用4C+VOTV篩查出2例右心房增大、三尖瓣下移，敏感度4.88%；應(yīng)用VOTC+3VT篩查出3例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，敏感度7.32%；采用4C+VOTC+3VT篩查出23例，敏感度56.10%，見表2。

3 討論

目前臨床常見的出生缺陷為先天心臟異常，先天心臟異常通常包括心臟結(jié)構(gòu)畸形、大血管結(jié)構(gòu)形態(tài)異常等，對(duì)胎兒的生存狀態(tài)和生長(zhǎng)發(fā)育影響意義重大，同時(shí)傷害到了許許多多期望孩子健康成長(zhǎng)的家庭，我國(guó)先天心臟異常患兒出生概率非常高，不但給家庭社會(huì)帶來多方面的負(fù)擔(dān)，同時(shí)患兒自身也承受著極大的痛苦。隨著近年來我國(guó)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，婦幼保健政策和相關(guān)技術(shù)日漸完善，目前臨床檢出先天心臟異常的概率也逐步提高，通過產(chǎn)前檢查提前診斷胎兒是否存在畸形或異常，進(jìn)而采取深度篩查，確認(rèn)是否應(yīng)該繼續(xù)妊娠，采取這樣的篩查手段，能夠有效控制先天心臟異?；純旱某錾?，減輕家庭和社會(huì)的多方負(fù)擔(dān)。因此，目前臨床上急需解決的重要問題就是如何提高胎兒產(chǎn)前心臟異常的篩查率，迫切需要一種具有科學(xué)性和準(zhǔn)確度高的診斷方式來保證產(chǎn)前篩查效果。

先天心臟異常是由藥物、孕婦慢性疾病、高齡孕婦、膠原組織疾病和感染性疾病多種因素共同作用下產(chǎn)生的，而大量研究證明在妊娠24周以后行系統(tǒng)超聲檢查胎兒心血管系統(tǒng)，可及早地有效發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形。而常規(guī)的超聲診斷的精確度由于會(huì)受到多方面因素的影響，包括過度肥胖、胎動(dòng)頻繁或胎兒體位等，在開展超聲檢查時(shí)，由于切面選擇可能受到限制，所以要先判斷胎兒心臟狀態(tài)是否正常，通常情況下，如胎兒的四腔心切面左右房室比例不低于1，左右室壁厚度相等，主動(dòng)脈發(fā)源于左室，可判斷胎兒心臟無異常，或無復(fù)雜畸形。系統(tǒng)超聲檢查屬于超聲檢查之一，相對(duì)于超聲檢查而言，系統(tǒng)超聲檢查具有高安全性、創(chuàng)傷輕微和操作簡(jiǎn)單等臨床優(yōu)勢(shì)，可詳細(xì)檢查各個(gè)切面，深度了解胎兒血管血流、位置和數(shù)目等，可形成高度清晰的聲像和圖像，誤診漏診率較低。

臨床上根據(jù)檢查內(nèi)容和目的，將產(chǎn)前超聲檢查分為I級(jí)（產(chǎn)前超聲檢查）、Ⅱ級(jí)（常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查）和Ⅲ級(jí)（產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查），不同類型的產(chǎn)前超聲檢查有著不同的篩查作用，其中，產(chǎn)前I～Ⅱ超聲檢查主要復(fù)雜檢查胎兒數(shù)目、胎盤、羊水?dāng)?shù)量和胎兒生物學(xué)等常規(guī)項(xiàng)目，而產(chǎn)前Ⅲ級(jí)超聲檢查則是側(cè)重于排查胎兒畸形[5]。在胎兒的超聲檢查中，以胎兒的產(chǎn)前心臟異常篩查中，以產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查方式為主，具有I～Ⅱ級(jí)超聲檢查所不具備的篩查功能，其核心內(nèi)容是胎兒心臟篩查，通過對(duì)胎兒心臟左、右心室流出道切片、四腔心臟切片、三腔氣管切片的分析和觀察，結(jié)合產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖，可有效合理地診斷胎兒心臟畸形。

本組系統(tǒng)超聲篩查出的41例胎兒心臟異常中，應(yīng)用4C篩查出13例，敏感度31.71%，其中心臟增大12例，心臟移位1例；應(yīng)用4C+VOTV篩查出2例右心房增大、三尖瓣下移，敏感度4.88%；應(yīng)用VOTC+3VT篩查出3例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，敏感度7.32%；采用4C+VOTC+3VT篩查出23例，敏感度56.10%，聯(lián)合多切面篩查的敏感度遠(yuǎn)高于單獨(dú)篩查。本研究中漏診4例，2例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和2例室間隔缺損，考慮漏診大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位原因在于檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)，未采集標(biāo)準(zhǔn)的4C切面，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的RVOT和LVOT認(rèn)知偏差，未能向上延伸顯示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈分叉，以及主肺動(dòng)脈和左右形式連接的差異，2例室間隔缺損漏診原因?yàn)槿睋p過小，均為3 mm左右，超聲無法清晰顯示。

綜上所述，值得注意的是，由于胎兒心臟的腔徑較小，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)難度大，多造成誤診發(fā)生，同時(shí)角度因素會(huì)給胎心測(cè)量造成一定影響，因此，開展系統(tǒng)超聲篩查時(shí)，通常以四腔心切面作為主要觀測(cè)切面，可排除絕大部分心臟畸形，然而該項(xiàng)篩查的敏感度也有局限性，多受到胎兒范圍和活動(dòng)影響，因此在胎兒心臟畸形異常的篩查中，需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)警惕，如有篩查不清現(xiàn)象，應(yīng)重復(fù)篩查，保證篩查質(zhì)量和效果。