經(jīng)陰道二維超聲、三維容積超聲及血流顯像在脫出型黏膜下肌瘤診斷中應(yīng)用價值

陳曉藝，王金萍，王 琴

脫出型黏膜下肌瘤是帶蒂黏膜下肌瘤沿宮腔向下延伸至宮頸管或脫入陰道形成的[1]。經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS)對脫出型黏膜下肌瘤有較高的檢出率，但是在與其他宮腔病變鑒別上存在一定困難，經(jīng)驗不足者易誤診。三維超聲(3D-TVS)能立體直觀地顯示瘤體全貌，血流顯像(3D-DUS)則能顯示瘤體內(nèi)血流走行，有助于判斷肌瘤蒂部位置，之前未見相關(guān)報道。本研究通過分析脫出型黏膜下肌瘤的2D-TVS、3D-TVS及3D-DUS聲像圖特點，并將檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進行比較，以提高該病的檢出率及診斷準確性?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年11月因不規(guī)則陰道出血、不孕等原因來我院就診，臨床婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，可疑脫出型黏膜下肌瘤并要求手術(shù)的病人57例。年齡20～51歲，平均年齡(46±6.4)歲。其中21例有不同程度貧血。

1.2 方法 2D-TVS：采用GE Voluson E8、E10型超聲診斷儀，配有腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。病人排尿后取膀胱截石位，陰道探頭外套無菌安全套，置入陰道。觀察并記錄子宮大小形態(tài)，宮腔內(nèi)病灶大小、形態(tài)、邊界、位置及內(nèi)部回聲，有無“Ⅰ”形蒂部結(jié)構(gòu)，以及蒂部在宮腔的位置。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow image,CDFI)或彩色多普勒能量圖(color doppler energy,CDE)觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況，獲取血流頻譜，做出診斷。

3D-TVS：采用GE Voluson E8、E10型超聲診斷儀，配有RIC-5-9-D探頭，頻率5～9 MHz。選擇宮腔內(nèi)病灶顯示最佳的子宮長軸切面為中心平面，采用表面成像方法，獲取三維容積圖像。根據(jù)瘤體形態(tài)，通過調(diào)整X、Y、Z軸角度，顯示最佳病灶冠狀切面。重點觀察宮腔病變與內(nèi)膜及肌層的關(guān)系，占據(jù)宮腔及宮頸的情況，基底部大小及來源。3D-DUS選擇子宮長軸切面，將彩色取樣框放置于感興趣區(qū)，啟動3D功能，獲取三維血流容積圖像。主要查看病灶內(nèi)的供血情況、血流走行及血流來源，做出診斷。

所有病例均在我院行宮腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)治療，以病理檢查結(jié)果作為金標準。將2D-TVS與3D-TVS診斷結(jié)果分別與病理結(jié)果進行對比。并根據(jù)手術(shù)結(jié)果，將脫出型黏膜下肌瘤病人作為確診組，非肌瘤性病變病人作為疑似組，比較2組病人的“低回聲為主”“Ⅰ形蒂部結(jié)構(gòu)”等聲像圖特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2D-TVS與3D-TVS對脫出型黏膜下肌瘤的診斷準確率 57例病人經(jīng)手術(shù)病理診斷為脫出型黏膜下肌瘤34例，宮頸炎性息肉20例(含息肉樣腺肌瘤3例)，宮頸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，宮頸肌瘤1例。一致性檢驗表明，2D-TVS和3D-TVS均能檢出脫出型黏膜下肌瘤，2種方法診斷靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)，3D-TVS診斷特異度高于2D-TVS(χ2=5.14，P<0.05)(見表1)。

表1 2D-TVS與3D-TVS的診斷準確率比較

2.2 脫出型黏膜下肌瘤超聲圖像特征性表現(xiàn) 2D-TVS示宮腔及宮頸管內(nèi)見低回聲團，呈長條狀，上小下大，與肌層分界較為清晰，宮頸管增粗。瘤體上端可見稍高或低回聲的條狀結(jié)構(gòu)與肌層相延續(xù)，即“Ⅰ”形蒂部結(jié)構(gòu)。CDFI/CDE：瘤體血供豐富，沿宮體長軸走行的數(shù)個條狀血流，至蒂部血流匯聚。2D-TVS冠狀面宮腔及宮頸管內(nèi)見“梨形”或“啞鈴形”混合回聲團，邊界清晰，瘤體上端與肌層延續(xù)。3D-DUS瘤體內(nèi)見數(shù)條沿宮腔長軸走行的血流，血流上端匯聚呈束狀。典型病例聲像圖表現(xiàn)見圖1～3。

在2D-TVS的低回聲為主、“Ⅰ”形蒂部結(jié)構(gòu)、豐富條狀血流和3D-TVS的“梨形”團塊及3D-DUS的蒂部條束狀血流方面，確診組病人檢出率均高于疑似組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 特征性聲像圖在確診組與疑似組病人中表現(xiàn)比較

3 討論

黏膜下肌瘤向?qū)m腔內(nèi)繼續(xù)生長如異物一般可引起子宮收縮，迫使肌瘤逐漸下移至宮頸管內(nèi)，甚至排入陰道[2]。由于脫出型黏膜下肌瘤使內(nèi)膜面積增加，且對宮腔造成一定的壓迫，影響子宮收縮，往往導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)量過多，甚至出現(xiàn)失血性貧血[3-4]。若瘤體脫出進入陰道內(nèi)常容易合并感染伴有膿性分泌物等，對病人的健康及生活都產(chǎn)生嚴重影響，因此，及早診斷及治療非常重要。

診斷性刮宮和宮腔鏡是臨床用來檢查和治療的常用方法，在宮腔鏡下瘤體的大小、形態(tài)及起始位置一目了然[5]，但由于屬于侵入性操作，具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，不宜作為常規(guī)篩查方法。2D-TVS是目前臨床診斷宮腔及宮頸管內(nèi)占位的有效方法[6-7]，其探頭頻率高，檢查視野廣，可以清晰顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，CDFI/CDE可以敏感顯示瘤體內(nèi)的血流信息。3D-TVS除了有2D-TVS的優(yōu)勢外還能獲得子宮冠狀面圖像，在立體、全方位地觀察瘤體形態(tài)的同時，還能更好地顯示宮腔病變與內(nèi)膜基底層和肌層的關(guān)系[8]。3D-DUS是一種新型多普勒技術(shù)，可以進行多個層面的血流信息重建，解決了CDFI/CDE因瘤體血流不在同一切面而呈斷續(xù)狀的問題，直觀、立體地顯示瘤體內(nèi)血流的走行和分布。

脫出型黏膜下肌瘤瘤體大小及基底部位置的確定可為臨床手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。脫出型黏膜下肌瘤的蒂部是肌瘤附著點，也是血流發(fā)出點，血管較粗，當合并感染時血流會更加豐富。本研究確診病例CDFI/CDE瘤體內(nèi)條狀血流出現(xiàn)率為91.2%(31/34)，診斷敏感度91.2%，特異度30.4%。3D-DUS蒂部束狀血流出現(xiàn)率為76.5%(26/34)，診斷敏感度76.5%，特異度為52.2%。可見以上2種方法對瘤體內(nèi)豐富條狀血流及蒂部束狀血流的顯示均較敏感的，這與徐繁華等[1]研究結(jié)果一致，但在判斷瘤體起始位置上3D-DUS較CDFI/CDE有更高的特異度。

當黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn)不典型、宮腔內(nèi)回聲粗糙時，聲像圖易與其他宮腔病變相混淆。本研究誤診的1例子宮內(nèi)膜癌，2D、3D-TVS聲像圖表現(xiàn)為長條狀及低回聲為主的瘤體形態(tài)，但瘤體邊界欠清晰、無“Ⅰ”形蒂狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)部血流呈散在點狀、短棒狀。當黏膜下肌瘤脫入宮頸管或陰道內(nèi)時，宮頸位置低，易受陰道氣體干擾，且宮頸內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化小，還易與宮頸息肉、宮頸肌瘤及宮頸癌相混淆。本組有7例誤診為宮頸管息肉，其中3例病理類型為腺肌瘤樣息肉，息肉體積較大，有蒂，可見條狀血流，與脫出型黏膜下肌瘤類似。但仔細分析，7例瘤體中4例呈等回聲，3例呈稍高回聲，追蹤其蒂部血流多終止于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口處。而黏膜下肌瘤以低回聲為主，蒂部位置多位于宮體部，存在差異。本研究誤診的1例宮頸癌和1例宮頸肌瘤，瘤體大部分位于宮頸管內(nèi)，下端脫出宮頸外口，其形態(tài)及回聲類型存在相似之處，但瘤體內(nèi)血流呈散在的短棒狀，且未顯示蒂部結(jié)構(gòu)。因此，通過上述誤診病例的回顧性分析可以看出，在診斷思路上不能簡單以某一個或幾個征象進行診斷，需要多個征象綜合分析才能提高診斷的準確率。

三維成像以二維圖像提供的灰階信息為基礎(chǔ)，二維圖像的質(zhì)量直接影響三維成像效果[9-10]。獲得優(yōu)質(zhì)三維圖像的前提就是改善二維模式下感興趣區(qū)圖像的對比度。筆者認為通過以下方法有助于改善二維圖像質(zhì)量：首先，建議選擇病人分泌期進行三維檢查，此時內(nèi)膜較厚、回聲增強，可與肌層形成良好的對比，有利于顯示瘤體邊界及宮腔形態(tài)；第二，對于瘤體過大且突出宮頸外口者，3D-TVS取樣框過大會影響圖像質(zhì)量，可以分段采集；第三，當宮體與宮頸存在過度前傾、后屈時，人為糾正子宮位置，使感興趣區(qū)盡量與聲束垂直，改善二維圖像質(zhì)量。本組1例中位子宮，宮體位于遠場；1例剖宮產(chǎn)后子宮前壁與腹壁粘連，宮體位置高、移動度差。筆者通過按壓腹壁，在改變子宮位置的同時還能排擠腸管氣體，二維圖像質(zhì)量得到明顯改善，順利完成三維圖像采集。

綜上所述，2D-TVS與3D-TVS均能對脫出型黏膜下肌瘤進行診斷，3D-TVS診斷特異度更高?！阿瘛毙蔚俨拷Y(jié)構(gòu)、瘤體內(nèi)條狀血流及蒂部束狀血流等特征可以作為診斷的敏感指標，有助于鑒別診斷。三種方法聯(lián)合將進一步提高脫出型黏膜下肌瘤的超聲檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。