不同劑量的羅哌卡因混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)等比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果分析

田國(guó)銳，夏 夏

伴隨著社會(huì)醫(yī)療水平的提高以及社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)比例在逐漸增加，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉給予良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，也要減少對(duì)母嬰造成的不良影響，適當(dāng)?shù)穆樽矸绞胶陀盟幣湮闃O為重要。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯因起效快、用量少、麻醉效果確切等而成為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中主要的麻醉方式。羅哌卡因是具有心肌毒性低、運(yùn)動(dòng)阻滯輕等優(yōu)勢(shì)的新型的酰胺類局麻藥，有臨床研究[1]顯示，其等比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有顯著的麻醉效果。而國(guó)內(nèi)關(guān)于不同劑量羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果相關(guān)報(bào)道較少?；诖耍狙芯吭谄蕦m產(chǎn)手術(shù)時(shí)采用不同劑量的羅哌卡因的等比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，分析其鎮(zhèn)痛效果，探究羅哌卡因的合理劑量并觀察其麻醉效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年3月于我院治療的足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例，ASA Ⅰ～ Ⅱ級(jí)，均無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證、無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。將80例產(chǎn)婦隨機(jī)分為A組、B組、C組3組，其中A、B組各27例，C組26例。A組年齡23～36歲，平均(27.57±2.62)歲；B組年齡24～35歲，平均(28.42±2.81)歲；C組年齡23～35歲，平均(28.12±2.34)歲。3組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.75，P>0.05，MS組內(nèi)=6.762)，具有可比性。本次研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)(EKG)，檢測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2),靜脈注射羥乙基淀粉(陜西誠(chéng)信制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023408，500 mL∶30 g)130/0.4 聚明膠肽(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065010，500 mL∶3.2 g)。3組產(chǎn)婦均采用左側(cè)臥位，保持與水平面平行，硬膜外腔穿刺于L2～3間隙，穿刺針到達(dá)后，用腰穿針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，流出清澈的腦脊液視為穿刺成功。A組：0.5%的鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，10 mL:75 mg)10 mg+枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL∶50 μg)5 μg；B組：0.5%鹽酸羅哌卡因11.25 mg+枸櫞酸舒芬太尼5 μg；C組：0.5%鹽酸羅哌卡因12.5 mg+枸櫞酸舒芬太尼5 μg。3組產(chǎn)婦在給藥后，將腰穿針退出，穿刺針向頭端置入硬膜外的導(dǎo)管 3.0 cm，固定硬膜外導(dǎo)管。產(chǎn)婦改為仰臥位，右臀部墊高10 cm。行針刺法測(cè)試其麻醉阻滯平面，達(dá)到痛感消失平面T8及以上后開始手術(shù)，若尚未達(dá)到T8，則注入羅哌卡因使阻滯平面達(dá)到T8。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)中監(jiān)測(cè)EKG、HR、BP、SpO2等指標(biāo)。評(píng)價(jià)麻醉效果：產(chǎn)婦比較安靜，腹肌松弛，鎮(zhèn)痛效果較好，為0級(jí)；牽拉有輕度不適，腹肌較為松弛，鎮(zhèn)痛效果良好，為1級(jí)；牽拉有明顯反應(yīng)，腹肌相對(duì)較緊，鎮(zhèn)痛效果一般，為2級(jí)；若麻醉阻滯不完善，手術(shù)中斷改為全麻，為3級(jí)。每隔1 min測(cè)試阻滯平面，記錄阻滯起效時(shí)間(由麻醉醫(yī)生采用痛覺針刺法及病人自主活動(dòng)判斷麻醉阻滯起效時(shí)間，注射麻醉藥后為計(jì)數(shù)時(shí)間起點(diǎn)，針刺痛覺喪失并且患肢無(wú)法自主活動(dòng)，為計(jì)數(shù)時(shí)間終點(diǎn))以及達(dá)T8平面的時(shí)間。記錄術(shù)中用藥情況。記錄持續(xù)時(shí)間對(duì)新生兒1 min、5 min、10 min 進(jìn)行Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉阻滯的情況比較 麻醉阻滯起效時(shí)間、阻滯平面達(dá)T8及以上的比例、阻滯平面達(dá)T8以上時(shí)間在3組產(chǎn)婦間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組產(chǎn)婦麻醉阻滯情況比較

2.2 3組麻醉效果分級(jí)比較 3組麻醉效果分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);A組麻醉效果分級(jí)明顯低于B和C組(P<0.05);3組均無(wú)3級(jí)麻醉效果(見表2)。

表2 3組麻醉效果分級(jí)比較[n;百分率(%)]

2.3 3組手術(shù)中用藥情況比較 3組產(chǎn)婦術(shù)中追加局麻藥的比例差異均無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組使用升壓藥的比例高于A組和B組(P<0.05)(見表3)。

表3 3組產(chǎn)婦手術(shù)中用藥情況[n;百分率(%)]

2.4 3組新生兒Apgar評(píng)分比較 球形檢驗(yàn)(Mauchly′s Test of Sphericity)結(jié)果顯示符合重復(fù)測(cè)量資料方差分析的條件(P<0.05)。3組新生兒Apgar評(píng)分時(shí)間因素、組別因素及時(shí)間因素和分組的交互效應(yīng)對(duì)比，差異均無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 3組新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床常用的麻醉方式，具有阻滯完善，起效快等優(yōu)點(diǎn)[2]。羅哌卡因是具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，大劑量為外科麻醉，如腰椎硬膜外給藥：外科手術(shù)用7.5 mg/mL注射液，10～20 min起效，持續(xù)3～5 h，總劑量可達(dá)到113～188 mg，小劑量可達(dá)到阻滯(鎮(zhèn)痛)作用，例如區(qū)域阻滯：用2.0 mg/mL注射液，1～5 min起效，持續(xù)2～6 h，總劑量2～200 mg[3]。且羅哌卡因?qū)π难芎椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)毒性低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱[4]。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯阻滯平面有影響的因素有體位、穿刺間隙、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥性能、濃度、劑量、比重、注藥速度等[5]。妊娠期間隨胎兒發(fā)育、代謝提高、內(nèi)分泌的改變，產(chǎn)婦在血容量、心臟方面均有改變，使麻醉藥的耐受性降低，因此安全有效的麻醉藥尤為重要。張莉紅等[6-8]臨床觀察認(rèn)為羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用在剖宮產(chǎn)可滿足手術(shù)需求，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短，不良反應(yīng)也更低些，更有利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。羅哌卡因因心臟、神經(jīng)毒性低等優(yōu)點(diǎn)而多被用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中。國(guó)內(nèi)關(guān)于羅哌卡因麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的劑量的研究報(bào)道不一，國(guó)外有報(bào)道稱常用羅哌卡因劑量為12 ～ 18 mg用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。趙沛鈺等[9]研究認(rèn)為1.2 mL羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可滿足手術(shù)需求，而且安全有效。張愛榮等[10]研究認(rèn)為，12.5 mg的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉功能可以滿足剖宮術(shù)的需求，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)少，對(duì)新生兒也無(wú)不良影響。陳虹光等[11]認(rèn)為等比重局麻藥腰硬聯(lián)合麻醉用于產(chǎn)科手術(shù)，既可以達(dá)到起效快，又可以減少因麻醉引起的生理擾亂，確保產(chǎn)婦母子的安全。高志娟[12]研究認(rèn)為0.5%羅哌卡因的麻醉效果良好，不良反應(yīng)較少，可更好地滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需求。本文研究采用0.5%等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，而等比重局麻藥在腦脊液中的擴(kuò)散受病人體位影響較小，不用擔(dān)心因其他的原因?qū)е麦w位不正而導(dǎo)致一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果不佳，更適應(yīng)用于等比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。舒芬太尼是阿片類藥，具有高脂溶性[13-14]，對(duì)脊髓等神經(jīng)組織具有較高的親和力，在蛛網(wǎng)膜下腔注射后直接作用到阿片受體，更易于向頭端擴(kuò)散，因此舒芬太尼與局麻藥混合使用后，在蛛網(wǎng)膜下腔不僅升高阻滯平面，阻滯起效加快，經(jīng)過(guò)協(xié)同作用而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，可以有效地減少產(chǎn)婦的不適反應(yīng)，更有效地提高手術(shù)的麻醉質(zhì)量[15]。

本研究結(jié)果表明，3組麻醉效果均良好，B組、C組要顯著優(yōu)于A組；3組均無(wú)3級(jí)麻醉效果；在術(shù)中使用升壓藥的例數(shù)，C組顯著高于A組和B組。本研究認(rèn)為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼等比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，羅哌卡因的適宜劑量為11.25 mg。