孤獨(dú)癥譜系障礙及智力落后引起的語言發(fā)育遲緩兒童的共同注意力分析

朱 梅，王雨晴

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)屬于神經(jīng)發(fā)育方面的疾病，集中體現(xiàn)在社會溝通以及交往的缺失問題。ASD患兒普遍存在共同注意力下降的問題，從而誘發(fā)社會溝通交往的障礙，給兒童發(fā)育帶來不良影響[1]。當(dāng)前關(guān)于ASD患兒共同注意力領(lǐng)域的研究內(nèi)容較少，缺乏ASD患兒共同注意力的分析以及同語言發(fā)育遲緩(language retardation，LR)患兒的對比分析。故本研究通過對比ASD患兒、LR患兒以及正常發(fā)育兒童的共同注意力，以期為臨床診斷提供參考，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年我院收治的ASD患兒40例為ASD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒有ASD表現(xiàn)，符合美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》中的ASD標(biāo)準(zhǔn)；Gesell發(fā)育量表評定中適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)<70；孤獨(dú)癥量表(autism diagnostic observation schedule，ADOS)評分滿足ASD標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并軀體疾病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在聽力障礙。選取同期我院收治的LR患兒40例為LR組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床表現(xiàn)說話少甚至不說話，但是非語言交流良好，無刻板重復(fù)行為；語言發(fā)育篩查異常或者是漢語溝通量表異常；Gesell發(fā)育量表評定中適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)<70；臨床診斷存在LR[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非智力因素如ASD引起的LR；合并軀體疾病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在家族精神病史。另選取同期健康體檢嬰幼兒40名為對照組。3組研究對象的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。監(jiān)護(hù)人知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組兒童一般資料的比較

1.2 方法 應(yīng)用早期社會交流量表(early social communication scale,ESCS)檢測[4-5]評估3組研究對象。該檢測借助錄像來分析行為，對兒童的行為進(jìn)行評估，檢測時間為30 min，主要用來評估3組研究對象的共同注意力。評估內(nèi)容可以進(jìn)一步分成自發(fā)性共同注意力(IJA)及回應(yīng)性共同注意力(RJA)的評估。根據(jù)錄像記錄3組研究對象行為的頻數(shù)，編碼之后進(jìn)行分析。

所有兒童均由同一位受過專門培訓(xùn)的工作人員完成評估，評估過程中兒童同工作人員面向而坐，兒童的監(jiān)護(hù)人坐在后面，并避免給兒童任何幫助或者提示。在兒童左方、右方、左后方以及右后方設(shè)置擋板，擋板的上面貼有不同的圖畫。測試過程當(dāng)中，工作人員分別應(yīng)用手動玩具、小球、玩具車或者是發(fā)條玩具等，在兒童視線內(nèi)但避免兒童觸摸，來發(fā)起注意行為或者是互動行為，并記錄兒童作出的反應(yīng)。攝像機(jī)需要固定放置，焦距合適之后拍攝檢測的全部過程，將錄制的視頻發(fā)送到電腦上，在回放過程中完成編碼分析。為確保檢測結(jié)果可信，工作人員參照社會交流編碼表來進(jìn)行編碼[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)錄像記錄3組研究對象行為的頻數(shù)，編碼之后評估對比3組研究對象的IJA以及RJA。

1.3.1 編碼指標(biāo) (1)眼神接觸(EC)：兒童觸摸靜止?fàn)顟B(tài)的機(jī)械玩具時能夠主動同工作人員進(jìn)行眼神接觸，記錄該行為出現(xiàn)頻率。(2)注視交替(Alt)：兒童眼神在活動玩具以及工作人員眼睛間主動進(jìn)行切換。記錄行為發(fā)生的頻率。(3)指示(Point)：兒童用示指主動指向特定目標(biāo)的行為，其作用在于告知或者是分享對象，并非在于得到該對象，可以伴隨或者是不伴隨眼光接觸(EC)，工作人員記錄行為發(fā)生的頻率。(4)展示(Show)：兒童拿起玩具主動抬高到工作人員面前留意工作人員反應(yīng)的行為。記錄這一行為發(fā)生的頻率。(5)近距離指示跟隨：測試環(huán)節(jié)兒童跟隨近距離指示成功的比例。(6)遠(yuǎn)距離指示跟隨：測試環(huán)節(jié)兒童跟隨遠(yuǎn)距離指示成功的比例；研究對象在實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)生相應(yīng)行為的時候，發(fā)生1次就記錄1次。

1.3.2 共同注意力評估 (1)IJA：分成低水平自發(fā)注意力(LIJA)以及高水平自發(fā)注意力(HIJA)。其中LIJA通過Alt、EC 2種指標(biāo)評估,HIJA通過Show Point 2種指標(biāo)評估。IJA僅僅記錄頻次。(2)RJA：分成低水平回應(yīng)注意力(LRJA)與高水平回應(yīng)注意力(HRJA)，RJA記錄正確響應(yīng)的次數(shù)，并且記錄工作人員共同注意力發(fā)起次數(shù)。根據(jù)以下公式計算成績：RJA=(響應(yīng)正確次數(shù)/工作人員發(fā)起次數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Kruskal-Wallis秩檢驗(yàn)、Wilcoxon秩檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組兒童共同注意力比較顯示，LR組RJA、IJA、HIJA、LIJA、Alt及EC得分均低于對照組(P<0.01)，ASD組RJA、HRJA、LRJA、IJA、HIJA、LIJA、Alt及EC得分均低于對照組(P<0.01)；ASD組與LR組比較，LR組RJA、HRJA、LRJA、IJA、LIJA及EC得分均高于ASD組(P<0.01)，但ASD組與LR組HIJA、Show、Point及Alt比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

3 討論

共同注意力可以說是兒童發(fā)展社會認(rèn)知能力的基礎(chǔ)條件，可以進(jìn)一步分成RJA及IJA。RJA是指兒童可以跟隨他人眼神、手勢方向或者是頭部姿勢分享相同物體的能力,IJA指的是兒童借助于手勢或者是眼神等行為來明確Point或者是自發(fā)創(chuàng)建分享點(diǎn)的能力[7-8]。嬰幼兒共同注意力發(fā)展的階段主要是出生之后的2年內(nèi)，其中8個月左右的時候是嬰兒開始形成共同注意力的時間。2歲之后的幼兒共同注意力的發(fā)展已經(jīng)比較成熟[9]。

相關(guān)研究[10]的結(jié)果顯示，同健康兒童對比而言，ASD患兒在共同注意力方面有著比較明顯的問題，同LR患兒比較而言，ASD兒童在共同注意力同樣存在不足。本研究的結(jié)果同這一結(jié)論比較相符。研究結(jié)果顯示，同對照組兒童比較而言，ASD組患兒在IJA及RJA等環(huán)節(jié)均有顯著的下降(P<0.01)。同LR組患兒比較而言，ASD組患兒在大多數(shù)的IJA及RJA指標(biāo)方面同樣存在不足，例如RJA、HRJA、LRJA、IJA、LIJA及EC等，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這表明無論同對照組兒童還是LR組患兒比較而言，ASD組患兒的共同注意力下降都更加明顯。本研究對比LR組患兒以及對照組研究對象的共同注意力，證實(shí)上述觀點(diǎn),LR組患兒的EC顯著落后于對照組健康兒童。ASD組與LR組患兒在HIJA、Show、Point及Alt比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能同Show、Alt以及Point都需要兒童同時關(guān)注物體以及人的存在,需要具備分享動力存在聯(lián)系。ASD患兒往往存在重點(diǎn)關(guān)注局部,而無法關(guān)注周圍其他的事物,甚至在部分情況下會忽視工作人員的存在,同時缺乏分享的動力，容易馬上伸手去拿玩具,并非同工作人員分享。

本研究結(jié)果表明，ASD組患兒的LRJA以及HRJA都要低于LR組患兒以及對照組兒童(P<0.01)。HRJA、Alt以及Point，可以說是ASD患兒以及LR患兒的獨(dú)立差異項(xiàng),提示2組患兒在三種能力上存在著本質(zhì)差異。HRJA要求兒童跟隨工作人員的手勢以及眼神,要求兒童理解手勢以及眼神含義的過程當(dāng)中，可以轉(zhuǎn)移注意力從而實(shí)現(xiàn)眼神的追蹤,LR患兒以及ASD患兒在適應(yīng)性能力方面較為類似，但是ASD患兒的追蹤能力仍然低于LR患兒，推測是因?yàn)锳SD患兒注意轉(zhuǎn)移難度較高或者是不配合實(shí)驗(yàn)[11]。Alt以及Point作為IJA,需要兒童在無法觸摸的物體以及工作人員眼睛之間協(xié)調(diào),視頻結(jié)果顯示ASD患兒往往觀看物體而非來回協(xié)調(diào)，集中觀看運(yùn)動當(dāng)中的物體，無法有效在人與物體當(dāng)中切換注意[12]。Point能力要求兒童自發(fā)分享物體，ASD患兒普遍缺乏分享的意愿,LR患兒的分享行為較好。上述三種行為能力的不同在臨床上可以用來區(qū)分ASD患兒以及智力落后導(dǎo)致的LR患兒，作為輔助診斷手段應(yīng)用[13]。

本研究借助于分析ASD患兒以及LR患兒共同注意力方面的特點(diǎn)，可以在一定程度上補(bǔ)充當(dāng)前該領(lǐng)域研究的欠缺。不過需要注意的是，本研究仍然存在很多不足的地方。第一，本研究當(dāng)中選取的LR患兒局限性比較大,僅僅選擇因?yàn)橹橇β浜髮?dǎo)致的LR患兒來展開對比分析，后續(xù)研究當(dāng)中應(yīng)當(dāng)考慮選擇其他不同類型發(fā)育遲緩兒童[14]。第二，本研究選擇的樣本量比較少，后續(xù)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)充樣本量來展開分析。本研究結(jié)果提示ASD患兒存在著顯著的共同注意力下降問題，這些缺陷對患兒后期各項(xiàng)社會能力的發(fā)展都有重要的影響,尤其是對患兒的語言能力發(fā)展有不容忽視的影響[15]。因此如何改善ASD患兒的共同注意力也是后續(xù)研究需要進(jìn)一步探討的問題。

綜上所述，ASD以及LR患兒均存在明顯的共同注意力下降問題，不過LR患兒集中體現(xiàn)為EC行為缺陷，臨床上可以以此進(jìn)行ASD的初步診斷。