惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷價值及特征分析

周麗萍，耿文霞，江莉英，王 健

（江陰南閘醫(yī)院超聲科 江蘇 江陰 214405）

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見惡性疾病，其發(fā)病率逐年升高，早期缺少明顯的臨床表現(xiàn)癥狀，隨著病情發(fā)展，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不斷增大，患者逐漸出現(xiàn)頸前部腫塊增大，伴有吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大、喉嚨發(fā)音嘶啞、進食嗆咳、氣管壓迫及呼吸困難癥狀等嚴重癥狀時，多已發(fā)展至中晚期，已錯過最佳的治療時間[1]。因此在臨床實際工作中，?？漆t(yī)師和醫(yī)技科室醫(yī)師應該嚴肅認真對待，采取積極的診療措施，想方設法進行甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別，以便能夠?qū)盒约谞钕俳Y(jié)節(jié)進行早期的明確診斷，以及盡早正確治療處理，解除患者的病痛和惡性疾病的隱患，使患者恢復健康狀態(tài)，就顯得至關重要了。本文對2016年1月—2020年12月我院收治的（經(jīng)外科手術病理證實）50例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像學資料展開回顧性分析，總結(jié)全部惡性甲狀腺結(jié)節(jié)病例的超聲診斷價值，分析其圖像特征，為臨床準確診療提供可靠影像學診斷和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月—2020年12月我院就診收治住院手術的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者50例展開回顧性分析，本組全部患者經(jīng)甲狀腺超聲檢查后進行住院手術治療，均通過外科手術及病理切片證實。本組病例有女性患者47例（占94.0%），男性患者僅3例（占6.0%），患者年齡從20～67歲，平均發(fā)病年齡是43.5歲。納入標準：①所有患者和臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的相關標準互相符合，通過病例檢查以及手術給予診斷；②所有患者均通過超聲進行檢查，對檢查可耐受；③患者有著清晰的意識，可和醫(yī)生/家屬開展正常的交流和溝通。排除標準：①妊娠期及哺乳期女性；②嚴重肝腎功能異常；③其他部位惡性腫瘤；④自身免疫系統(tǒng)疾病；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥器質(zhì)性疾病；⑦凝血異常；⑧精神異常。

1.2 方法

全部病例我們使用的彩色多普勒超聲診斷儀是美國GE公司LOGIQ S8型號，探頭頻率調(diào)整設定為8～15 MHz。檢查開始前囑患者采取仰臥位，去掉頭枕，使頸部盡可能后仰，這樣讓頸部暴露充分。然后進行超聲檢查，常規(guī)先用探頭行甲狀腺多切面二維超聲檢查，掃描甲狀腺雙側(cè)葉和峽部，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的所生長的部位、邊界是否模糊或者清晰、內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)和內(nèi)部回聲情況、是否存在鈣化及鈣化的大小和多少、包膜連續(xù)性是否中斷、測量結(jié)節(jié)的直徑大小、觀察結(jié)節(jié)的數(shù)目多少、頸部是否有可疑的腫大的淋巴結(jié)等超聲影像情況。隨后全部病例采用彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging, CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布情況，及周邊血流分布情況。彩色多普勒超聲血流成像（CDFI）觀察甲狀腺結(jié)節(jié)血流發(fā)布情況，參考相關文獻血流分級標準[2]，將血流信號分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，0級為無血流信號；Ⅰ級為存在少量血流信號，有1～2個點狀血流信號；Ⅱ級為存在1～2個長血管或3～4個點狀血流信號；Ⅲ級為存在大于2個長血管或大于4個點狀血流信號，且血管相互連通呈網(wǎng)狀。

2 結(jié)果

2.1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷聲像特征

對本組50例超聲圖像特征分析，其中直徑小于0.5 cm的9例，直徑0.5～1.0 cm的有34例，直徑大于1.0 cm的有7例；低回聲的有47例，非低回聲的有3例；邊界模糊的有40例，邊界清晰的有10例；有鈣化的有43例（其中周邊鈣化的有2例，粗鈣化的有2例，砂粒樣鈣化的有39例），沒有鈣化的有7例；有22例縱橫比大于1(其中直徑小于1.0 cm的結(jié)節(jié)有17個，直徑大于1.0 cm的結(jié)節(jié)有5個）；血流分級0級6例，Ⅰ級8例，Ⅱ級28例，Ⅲ級8例；包膜連續(xù)性中斷有6例；淋巴結(jié)腫大2例。見表1。

表1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷聲像特征[n（%）]

2.2 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像

圖①為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)1.6 cm×0.9 cm，低回聲團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見多個點狀強回聲。圖②為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒血流顯像（CDFI）示豐富線狀彩色血流信號。圖③為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)0.5 cm×0.4 cm低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，縱橫比＞1，內(nèi)見多個點狀強回聲。見圖1。

圖1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像

2.3 本組全部病例入院后完善各項手術前準備，手術當天再到超聲科進行手術前定位，做好手術標記，確保手術前安全核查到位。手術常規(guī)進行甲狀腺高度可疑惡性結(jié)節(jié)病灶側(cè)腺葉加峽部切除，手術中立即送快速冰凍病理切片，快速冰凍病理報告找到甲狀腺惡性細胞，手術中再行甲狀腺中央組淋巴結(jié)清掃手術，另2例手術前超聲檢查有頸部淋巴結(jié)腫大的患者再進行頸部淋巴結(jié)清掃手術。術后全部患者病理報告均為甲狀腺乳頭狀癌，其中2例頸部淋巴結(jié)腫大的均伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見惡性疾病，在各個年齡階段均可發(fā)生，以女性居多[3]，本組50例中發(fā)病年齡20～67歲，女性47例，男性3例，與文獻報道符合。目前，臨床上關于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷技術和方法比較多，主要包括有超聲掃描、超聲引導下病灶穿刺吸取標本做病理活檢、頸部甲狀腺CT掃描、頸部甲狀腺磁共振掃描等，各位種檢查方法各有利弊。超聲引導下病灶穿刺取標本病理活檢是診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效手段之一，但該方法具有一定創(chuàng)傷性。而影像學檢查中，相較于超聲掃描，進行甲狀腺的CT、磁共振成像、核素掃描對微小病灶診斷存在局限性，只在診斷較大腫塊病灶、與鄰近組織關系時價值更高，并且這幾種檢查項目費用較高，操作不方便，不適合臨床普及應用。

近年來，超聲診斷設備及技術不斷發(fā)展，先進的超聲儀器設備配置的高頻探頭的檢查功能得到了顯著的改進和優(yōu)化，先進的高分辨率超聲儀器設備可以檢出甲狀腺內(nèi)部直徑1～2 mm的微小結(jié)節(jié)，其能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)進行準確定位，能清晰顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部特征，并且隨著超聲圖像的質(zhì)量顯著提升，超聲圖像電腦上后處理技術的不斷改進和完善，極大地提高了對甲狀腺內(nèi)部的微小病灶結(jié)構(gòu)的影像顯示能力，提升診斷準確性。并且超聲影像掃描診斷具有無任何創(chuàng)傷性、可以反復檢查操作、不存在對人體有傷害的電離輻射、檢查價格低廉、超聲掃描操作簡便等優(yōu)點，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中得到廣泛應用和推廣[4]。本文對50例術后病理確診的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象，結(jié)合文獻資料進行回顧性分析如下。

內(nèi)部低回聲在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中占比較大，本組50個病例經(jīng)術后病理切片確診全部是甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌其病理組織細胞學方面的特點是癌細胞為柱狀或立方形，含較多乳頭分支，細胞核相對稀少，實質(zhì)成分單一，間質(zhì)成分少，因此，在超聲掃描圖像上就不會出現(xiàn)顯著的反射界面，常見是低回聲型征象，并且間質(zhì)成分占比越少，內(nèi)部回聲越低[5]。本組中低回聲有47例（占94.0%），非低回聲僅3例；表明低回聲是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷重要的征象。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲掃描診斷另一個重要征象是鈣化表現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化的主要病理是，由于癌細胞生長迅速，使得病灶部位纖維組織明顯增生和血流顯著增多，從而引發(fā)鈣鹽在病灶局部的沉積，隨著病程加長，鈣化程度出現(xiàn)不斷加重，并進行性形成砂粒體樣鈣化，因此，砂粒體鈣化在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中發(fā)生率顯著增高。另有一種微小鈣化，超聲掃描顯示為小點狀的強回聲，后方無聲影，這種微小鈣化在較大的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中數(shù)目比較多，主要呈現(xiàn)彌漫性分布，在比較小的惡性結(jié)節(jié)中數(shù)目比較少，常呈現(xiàn)單一的細點狀或呈簇狀的分布。這種微小鈣化在病理學上，它主要體現(xiàn)了沉積在甲狀腺乳頭狀癌上皮細胞中的砂礫樣鈣化，這些超聲征象對超聲醫(yī)師鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)、減少甲狀腺癌的漏診有重要的參考價值。本組鈣化43例（占86.0%）,其中砂粒樣鈣化39例（占全部鈣化的90.7%），周邊鈣化2例，粗鈣化2例，無鈣化7例，與文獻報道基本一致，提示超聲掃描顯示鈣化征象與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變之間存在密切聯(lián)系。

本組惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像中邊界顯示模糊不清有40例（占80.0%），分析多數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者邊界顯示模糊不清，并且形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，是由于惡性細胞無包膜，惡性病灶向周邊呈浸潤性生長，從而引發(fā)病灶周邊出現(xiàn)侵蝕性，導致病灶邊界模糊不清。超聲掃描顯示大部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的病灶邊界表現(xiàn)為毛刺、蟹足狀、成角或微小葉、鋸齒狀，邊界輪廓呈現(xiàn)模糊不清狀態(tài)。本組邊界模糊不清有40例，占80.0%，邊界清晰有10例，占20.0%。邊界表現(xiàn)清晰現(xiàn)象的分析主要由于一些高分化型的腫瘤生長迅速，呈現(xiàn)膨脹性推壓周圍組織，也會出邊界尚清晰表現(xiàn)。

彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布情況對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷亦有非常重要的參考價值，血流分級0 級以甲狀腺良性結(jié)節(jié)和微小惡性結(jié)節(jié)為主，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要為Ⅰ～Ⅱ級。本組50例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，0級6例全部是直徑＜0.5 cm的病灶，Ⅰ級8例，Ⅱ級28例，Ⅲ級8例，Ⅰ～Ⅲ共44例（占88.0%），顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)明顯血流增加，血管豐富。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲掃描圖像中，縱橫比大于1也是一個特異性形態(tài)學特征，所謂縱橫比大于1，多數(shù)情況下是指前后徑/左右徑大于1，目前廣泛應用在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查方面，但是其敏感度較低，本組50個病例中，縱橫比大于1的有22例（占44.0%），22個病例中直徑小于1.0 cm的結(jié)節(jié)有17個，占77.3%，病例顯示，縱橫比大于1較常見于直徑小于1.0 cm的較小的結(jié)節(jié)中。

超聲掃描甲狀腺結(jié)節(jié)高度懷疑惡性病變的病例，常規(guī)進行頸部淋巴結(jié)的超聲掃描，頸部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷及制定手術方案、是否需要清掃頸部淋巴結(jié)具有重要臨床指導意義。本組2例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)伴有頸部淋巴結(jié)腫大的手術后病理報告均存在癌細胞轉(zhuǎn)移情況，該2例頸部淋巴結(jié)超聲顯示淋巴結(jié)腫大、淋巴門結(jié)構(gòu)消失的征象。

綜上所述，超聲檢查具有無任何創(chuàng)傷性、可以反復檢查操作、不存在對人體有傷害的電離輻射、檢查價格低廉、超聲掃描操作簡便等優(yōu)點，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中得到廣泛應用和推廣，已成為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)篩查診斷的首選方法；超聲影像診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可依據(jù)內(nèi)部低回聲、砂粒樣鈣化、邊界不清模糊、結(jié)節(jié)灶內(nèi)血流豐富、縱橫比大于1等圖像特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史等資料，為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床準確診療提供可靠依據(jù)。