多層螺旋CT的后處理重建在急性腸梗阻中的臨床應用分析

黃軍榮，陀翠妮，張鋒玫，梁健華

（1梧州市紅十字會醫(yī)院影像科 廣西 梧州 543002）

（2廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院檢驗科 廣西 梧州 543002）

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能順暢通過，是臨床常見急腹癥之一，以腹部脹、痛以及嘔吐、肛門停止排便排氣等為主要表現(xiàn)[1-2]。隨著MSCT強大的后處理技術飛速發(fā)展與優(yōu)化，為臨床及時選擇最優(yōu)的治療方案提供有力依據(jù)，現(xiàn)已代替以往依靠病因診斷價值有限的腹部X線平片成為腸梗阻診斷的首選輔助檢查手段[3]。部分學者對腸梗阻廣泛使用靜脈碘對比劑存在質(zhì)疑[4]。本文通過回顧性分析臨床診斷并手術證實60例腸梗阻患者術前CT平掃檢查資料，旨在探討MSCT平掃的多平面重建與曲面重建在腸梗阻中的符合率，非必要時不做增強掃描，以減輕患者增強檢查的經(jīng)濟負擔、碘劑的毒性危害和多期掃描X線輻射。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2018年4月—2021年4月PACS系統(tǒng)CT擬診“腸梗阻”患者400例，剔除住院術后擬診以及保守治療病例、住院后中斷治療及圖像質(zhì)量較差者共340例，最終選取急診及門診入院，經(jīng)臨床診斷且手術確診為腸梗阻患者60例，其中8例同時行增強檢查，本研究不分析增強圖像。入組的60例患者中男34例、女26例，年齡5歲～89歲，平均年齡（44.5±7.5）歲。所有患者表現(xiàn)為不同程度腹痛、腹脹，其中15例伴惡心、嘔吐，30例伴肛門停止排便、排氣。自發(fā)病到來院檢查病程0.5 h～3 d，平均發(fā)病時間（1±0.5）d；檢查結束至手術治療時間間隔2～24 h。 23例有腹部手術史。

1.2 檢查方法

采用德國西門子Somatom Definition AS32排多層螺旋CT機掃描，管電壓120 kV，采用自動毫安秒（電流80～170 mAs）。檢查時患者取仰臥位，頭先進，雙手放置頭兩側，自然吸氣后屏氣，一次性完成從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣容積掃描。常規(guī)重建層厚5.0 mm橫斷面、冠狀面及矢狀面圖像，再重建1.0 mm層厚的薄層橫斷面圖像并傳送至PACS系統(tǒng)及后處理工作站備后處理多平面重組（MPR）及曲面重建（CPR）用。

1.3 影像圖像分析方法及標準

由2名資深的腹部診斷醫(yī)師共同閱片，為避免記憶性干擾，先閱讀完所有病例的平掃橫斷面圖像（并設為對照組），并記錄是否存在腸梗阻、梗阻程度、梗阻部位、導致的原因，判斷是否存在絞窄等。過3～4 d后再以橫斷面為基礎聯(lián)合MPR、CPR（設為實驗組）逐一分別分析所有病例，并記錄。意見分歧者再共同研察以達成一致，必要時請示上級醫(yī)師以達成共識。

圖像分析內(nèi)容及標準[4-5]：（1）判斷梗阻與否：小腸腸管擴張內(nèi)徑＞2.5 cm，結腸擴張內(nèi)徑＞6.0 cm，即可認為存在腸梗阻。（2）梗阻點數(shù)量及部位：連續(xù)追蹤腸管，擴張腸袢與遠側空癟腸管間區(qū)域稱之為“移行帶”，即梗阻點，通過分析梗阻點居腸段位置及其前后腸管多少來判斷梗阻平面的高低，多個梗阻點，以近肛門側者定梗阻點。（3）梗阻原因：腫瘤、黏連、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、炎癥、疝、糞石、異物等。（4）梗阻程度：梗阻點之后腸管干癟或無氣體則考慮完全性腸梗阻，反之為不全性腸梗阻。（5）預測是否存在絞窄。伴隨CT征象包括：①移行帶腸壁≥3 mm，判定為增厚；②擴張腸袢壁≥3 mm，判定為增厚；③腸壁積氣；④腸壁出血：CT值≥50 Hu；⑤腹腔或腸周系膜出血：CT值≥25 HU；⑥腸系膜血管管徑大于同等級分支血管為增粗；⑦腸系膜靜脈積氣；⑧門靜脈積氣；⑨氣腹；⑩閉袢；?“香蕉征”；?“鳥嘴征”；?“X征”；?“漩渦征”；?“環(huán)靶征”、“劍鞘征”。絞窄性腸梗阻診斷標準：（1）具有③～⑨中任意一項；（2）具有①、②、⑩～?中至少2項；（3）股疝、閉孔疝、腹內(nèi)疝。滿足以上3條中任意一條則診斷為絞窄性腸梗阻，反之為單純性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x-± s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術中及術后病理證實為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻及結腸梗阻分別為：9例、31例、20例；完全性與不全性腸梗阻分別為26例、34例；18例為腫瘤并梗阻；18例粘連性不全性梗阻，其中1例完全性腸梗阻（如圖1），腸扭轉(zhuǎn)6例（如圖2），闌尾炎6例，腸套疊4例（圖3），腹股溝疝3例（圖4），其中1例合并絞窄，異物（圖5）及糞石各2例；存在絞窄8例；氣腹2例，其中合并腸系膜積氣1例；腹水4例，其中血性腹水3例；腸系膜積液3例，血性積液1例，腹腔或腹膜后見腫大淋巴結13例。

圖2 病例2腹部CT平掃影像圖

圖3 病例3腹部CT影像圖

圖4 病例4腹部CT影像圖

圖5 病例5腹部CT影像圖

所有患者MSCT檢查發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的腸管擴張、積液、積氣。連續(xù)追蹤擴張腸管尋找梗阻點，并判斷是否存在梗阻、梗阻部位、病因、程度及絞窄與否，見表1、表2及圖1～5所示。

圖1 病例1腹部CT平掃影像圖

表1 CT診斷與術中對照符合的例數(shù)及比例（例，%）

表2 CT病因診斷與病理對照正確的例數(shù)及比例（例，%）

3 討論

腸梗阻病因復雜，包括腫瘤、黏連、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、腹疝、等[6]，以粘連性和腫瘤性腸梗阻最常見[7]，本研究粘連與腫瘤性腸梗阻接近持平，分別為31.7%（19/60）、30%（18/60），兩者之和占腸梗阻病因的大部分（61.7%），與文獻報道一致，但黏連性腸梗阻占比較文獻報道低，可能與本研究剔除住院手術后所致的黏連腸梗阻有關。由于腸梗阻起病急且病情發(fā)展迅猛，如果沒有得到及時診斷和治療可能發(fā)展為絞窄性腸梗阻，病情進一步進展、惡化會導致腸壞死、感染、毒血癥甚至休克而死亡，有文獻報道絞窄性腸梗阻的病死率是單純性腸梗阻2～10倍[8]。因此腸梗阻病人急診影像學檢查及時的明確診斷、預測存在絞窄與否對臨床救治具有重要指導意義。姚璐等[7]認為小腸或近端結腸腫瘤性腸梗阻需要急診手術解除梗阻。

本研究兩種圖像分析方法對腸梗阻檢出和定位診斷均敏感。對于結腸梗阻的定位均符合。而梗阻點發(fā)生于小腸的定位診斷實驗組符合率100%（31/31）明顯高于對照組83.9%（26/31），具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于空腸與回腸無明確的分界線，梗阻點位于左上腹時認為小腸高位梗阻，否則認為小腸低位梗阻[9]。腸梗阻病人腸管走行往往較紊亂，腸管間相互擠壓，僅橫斷面難以連續(xù)清楚追蹤腸管尋找梗阻點，在腹腔脂肪含量較少患者甚難。實驗組可多方位甚至曲面重建任意角度顯示梗阻點及其毗鄰關系，彌補僅橫斷面分析圖像的不足，本研究糾正對照組中6例定位不符患者。

研究組與對照組在判斷梗阻程度方面都敏感，無明顯差異（P＞0.05），但實驗組臨床符合率（100%）較對照組（93.3%）高。目前影像學判斷梗阻程度仍以梗阻遠段腸管是否存在腸內(nèi)容物及含氣為依據(jù)，本研究對照組誤判梗阻遠段腸腔內(nèi)少量積氣2例為不全性腸梗阻，而實驗組發(fā)現(xiàn)梗阻點腸管完全閉塞，術中所見遠段腸管完全空虛，臨床診斷完全性腸梗阻?？赡芘c發(fā)病時間短，檢查時梗阻遠段腸腔內(nèi)氣體來不及吸收。

研究組在判斷是否存在絞窄性腸梗阻及病因符合率98.3%（59/60）、98.3%明顯高于對照組81.7%（49/60）、76.7%，差異顯著（P＜0.05）。實驗組可以梗阻點為中心做任意角度MPR及CPR重建把感興趣區(qū)顯示于同一平面，從而發(fā)現(xiàn)且能直觀清晰顯示更多對照組未能發(fā)現(xiàn)的伴隨陽性征象，如梗阻部位及擴張腸管的厚度、密度變化，周圍滲出及系膜血管增粗情況[10]，提供更有力絞窄與否及預測病因證據(jù)。

綜上所述，在臨床工作中，門診、急診患者往往病情急，多數(shù)以性價比較高的CT平掃為首選檢查方法，尋找腹痛原因為目的。在腸梗阻患者，尤其是存在絞窄性或潛在絞窄梗阻患者，搶救生命至上，本研究非增強情況亦能提供較多的有力診斷依據(jù)，同時能減輕患者經(jīng)濟負擔和減少輻射、碘造影劑對腎損害風險。因此，我們在臨床工作中，尤其對于經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生，不要抱怨工作忙碌，后處理繁瑣，在有限的檢查資料需要細心聯(lián)合MPR和CPR技術分析圖像，為臨床提供更有力的急診手術依據(jù)。