探討超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)對未破裂型輸卵管妊娠的治療效果

李華林，陳 旭

（淄博市婦幼保健院超聲科 山東 淄博 255029）

異位妊娠是導(dǎo)致孕早期產(chǎn)婦病死的主要原因之一，其發(fā)病率約1.3%～2.0%，其中輸卵管異位妊娠（tubal ectopic pregnancy, TEP）約占95%，其破裂引發(fā)的大出血是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一[1]。近年來，β-HCG聯(lián)合高分辨率陰道超聲使早診斷TEP成為可能，為其早治療提供了更多機(jī)會[2]。甲氨蝶呤MTX是臨床保守治療TEP的一線藥物，近來研究表明局部MTX注射治療TEP可達(dá)到全身用藥的臨床效果，本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療未破裂型TEP的療效及其副作用，為TEP的保守治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月—2020年11月我院收治的60例未破裂型TEP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《輸卵管妊娠管理指南》疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查確認(rèn)為TEP，包塊未破裂，患者生命體征平穩(wěn)，符合保守治療指征；患者及家屬對研究知情并簽署同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官或系統(tǒng)疾病患者；肝腎功能異常者；對治療不耐受患者；存在手術(shù)治療指征者。計算機(jī)隨機(jī)等額法均為兩組，各30例。對照組年齡20～42歲，平均（32.2±3.2）歲；停經(jīng)時間1.1～3.1個月，平均（2.1±0.4）個月；觀察組年齡22～40歲，平均（32.8±3.7）歲；停經(jīng)時間1.2～3.0個月，平均（2.3±0.6）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者治療藥物均選擇甲氨蝶呤，對照組藥物肌注，每天1次，單次使用劑量為20 mg，持續(xù)給藥5次。觀察組在超聲引導(dǎo)下實施藥物輸卵管介入治療，治療前需要進(jìn)行必要檢查，確定異位妊娠情況，做好治療準(zhǔn)備。治療前需要接受凝血功能檢查，排除外科手術(shù)禁忌后接受治療。手術(shù)方法：采用飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷儀，腹部探頭1 MHz～5 MHz，腔內(nèi)探頭3 MHz～10 MHz。選用20G或21G穿刺針，每100 mg MTX于2～3 mL生理鹽水中溶解,根據(jù)患者β-HCG水平選擇合適MTX注射劑量。穿刺前排空膀胱，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)包塊位置選擇超聲引導(dǎo)方式（經(jīng)腹部/經(jīng)陰道超聲），確定安全進(jìn)針路徑，進(jìn)針后先抽吸孕囊囊液，觀察到妊娠囊塌陷且無出血再緩慢注入MTX，注射完畢后，超聲復(fù)查評估包塊周圍有無出血。所有介入超聲操作均由一名10年以上高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療后1周，抽取患者靜脈血，放射免疫法測定血清β-HCG；②治療后1周，彩超測定妊娠囊直徑大??；③匯總不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、包塊破裂及出血；④評價治療成功率，成功標(biāo)準(zhǔn)為腹痛陰道出血完全消失，血清β-HCG水平持續(xù)降低，包塊1周后縮小不低于30%[3]；⑤治療完成后3個月后，月經(jīng)干凈后的第3～第7日，接受輸卵管碘油造影檢查，判斷治療后輸卵管通暢情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率、輸卵管通暢率比較

觀察組治療成功率、輸卵管通暢率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率、輸卵管通暢率比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后β-HCG級妊娠囊直徑比較

治療前兩組患者β-HCG、妊娠囊直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組β-HCG水平低于對照組，妊娠囊直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后β-HCG、妊娠囊直徑比較（±s）

表2 兩組治療前后β-HCG、妊娠囊直徑比較（±s）

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3 討論

異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔外，發(fā)生于輸卵管中概率相對較高。其主要誘發(fā)因素為炎性因子存于輸卵管管腔致使受精卵停滯在輸卵管內(nèi)并著床發(fā)育，產(chǎn)生輸卵管妊娠現(xiàn)象[5]。隨著胚囊不斷變大，會導(dǎo)致輸卵管發(fā)生破裂、大出血等癥狀。隨著超聲影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，疾病可在早期發(fā)現(xiàn)，大大降低了不良事件發(fā)生率。臨床中治療該疾病常用手術(shù)和保守治療，由于手術(shù)對患者影響較大，因此大部分患者較傾向藥物保守治療[6]。β-hCG屬于糖蛋白激素，其早在胚胎植入子宮內(nèi)膜前即開始分泌，胚胎著床后釋放量激增，其水平正相關(guān)于胚胎發(fā)育[7]。因此臨床中通過監(jiān)測此項指標(biāo)明確妊娠發(fā)展情況。

MTX屬于抗代謝類藥物，廣泛應(yīng)用于治療異位妊娠，藥物可干擾DNA合成，對滋養(yǎng)細(xì)胞增殖具有良好抑制作用，且妊娠過程中滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX敏感性較高，能夠?qū)⑵浣q毛組織破壞掉，使胚胎組織逐漸凋亡、脫落、吸收，藥物可以破壞妊娠黃體，抑制黃體功能減弱其對胚胎組織支持從而終止妊娠[8-9]。臨床中對于輸卵管妊娠選擇肌注方式給藥，副作用較為明顯，大劑量給藥表現(xiàn)更加突出。隨著高分辨率陰道超聲的廣泛應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下可將MTX精準(zhǔn)的注射到孕囊或包塊內(nèi)，局部藥物濃度高，殺胚效果好且不良反應(yīng)少，提升治療安全性[10]。

從本次研究結(jié)果上看，和觀察組相比，對照組治療成功率和輸卵管通暢率較低，不良反應(yīng)發(fā)生率較高；治療后，觀察組β-HCG水平低于對照組，妊娠囊直徑小于對照組（P＜0.05）。這一研究結(jié)果充分說明，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX治療未破裂型TEP成功率理想，可提高患者輸卵管通暢率，同時可降低藥物誘發(fā)的不良反應(yīng)。

綜上所述，未破裂型TEP選擇超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX可達(dá)到終止妊娠的目的，并提高輸卵管暢通率，治療安全性理想，值得推廣。