改良懸浮球呼氣訓(xùn)練對(duì)兒童肺通氣功能質(zhì)量的影響

宋慶，宗夢(mèng)云，聶婷婷，彭芳，曾雁，周婷，王海勤

肺通氣功能檢測(cè)是呼吸系統(tǒng)疾病常用的專科檢查，通過受檢者用力吸氣、呼氣檢測(cè)呼出氣流量，可間接反映氣道有無阻塞、限制[1]。國內(nèi)指南指出，肺功能檢測(cè)的規(guī)范化和良好質(zhì)控有助于疾病的診療，檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量達(dá)到A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)均為可靠，A級(jí)報(bào)告最優(yōu)[2]。兒童因理解能力和呼吸動(dòng)作配合能力存在明顯差異，時(shí)常出現(xiàn)呼氣爆發(fā)力不足、呼氣過早結(jié)束等突出質(zhì)控問題，導(dǎo)致檢測(cè)難以一次順利完成；短時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)行肺功能檢測(cè)存在過度通氣、血壓升高、心律失常、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。研究顯示，呼吸功能訓(xùn)練可改善呼吸肌力量，提高患者肺通氣功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)肺康復(fù)[5-6]。懸浮球呼氣訓(xùn)練因方法新穎、趣味性強(qiáng)深受兒童喜愛，但兒童呼吸肌力量與穩(wěn)定性差，懸浮目標(biāo)不明確，球體移位率高，有效的呼氣訓(xùn)練常不能維持，球體頻繁移位易導(dǎo)致兒童訓(xùn)練的積極性降低。同時(shí)，懸浮球呼氣訓(xùn)練均為兒童自主操作，訓(xùn)練工具缺乏，懸浮距離、懸浮時(shí)長等客觀參數(shù)的測(cè)量，導(dǎo)致呼氣訓(xùn)練不能形成有效監(jiān)管與成果反饋。因此，本研究根據(jù)肺功能檢測(cè)操作規(guī)范，改良現(xiàn)有懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置及訓(xùn)練方法，以期提高住院患兒肺功能檢測(cè)質(zhì)量控制水平，為制定科學(xué)的呼吸訓(xùn)練方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年4月在我院呼吸內(nèi)科住院的肺功能檢測(cè)患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童肺功能檢測(cè)適應(yīng)證[7]，初次接受肺功能檢測(cè)；②年齡3～16歲；③檢測(cè)前停用支氣管舒張劑、激素類藥物、抗過敏類、抗白三烯類等藥物達(dá)到5個(gè)半衰期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合肺功能測(cè)試；②合并心功能不全、氣胸、肺大泡，近1個(gè)月內(nèi)有咯血、有呼吸道傳染病。為避免研究對(duì)象沾染，將物理空間獨(dú)立的二病區(qū)和一病區(qū)分為對(duì)照組(374例)和觀察組(381例)，均進(jìn)行常態(tài)化疫情防控管理。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意且自愿參與本研究。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組患兒入院后通過掃碼關(guān)注“陽光呼吸天地”公眾號(hào)，觀看肺功能檢測(cè)操作視頻及電子繪本閱讀，并在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下模仿練習(xí)用力呼氣動(dòng)作，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括深吸氣、吸滿保持屏氣、快速呼出、持續(xù)呼氣、呼氣末收腹排氣。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù)，具體如下。

1.2.1改良呼氣訓(xùn)練裝置的設(shè)計(jì) 原呼氣訓(xùn)練器由呼氣桿、球托和懸浮球3部分組成，采用圓形荷木空管制作。本研究對(duì)原呼氣訓(xùn)練器進(jìn)行改良，在球托柄延長線上增加可拆卸刻度計(jì)，采用長度為0.5 cm的螺口設(shè)計(jì)將刻度計(jì)和球托連接；刻度計(jì)呈中空透明管狀，零點(diǎn)設(shè)于球托平面上緣，計(jì)數(shù)隨懸浮高度增高而增加；刻度計(jì)內(nèi)部填充不同顏色、不同長度的紙質(zhì)小棒，用于區(qū)分不同年齡兒童的呼氣懸浮高度范圍。懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置示意圖見圖1。

1.2.2懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù) 由2名肺功能檢測(cè)規(guī)范化培訓(xùn)考核結(jié)業(yè)的?？谱o(hù)士擔(dān)任呼氣技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)一病區(qū)所有責(zé)任護(hù)士(10名)進(jìn)行訓(xùn)練方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格的責(zé)任護(hù)士在患兒可耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù)。具體步驟：①患兒手持懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置，取站立位，頭保持正直，自然水平；②嘴唇含緊呼氣桿的吹氣孔端，以鼻吸口呼的方式，深吸氣后用力呼氣；③懸浮球升起后，調(diào)整呼氣速度，盡量保持懸浮球穩(wěn)定；④設(shè)置有效呼氣訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)：3～6歲兒童球體懸浮于基線2 cm以上；6～14歲兒童球體懸浮于基線5 cm以上、懸浮時(shí)長3 s以上；14歲以上兒童球體懸浮于基線8 cm以上、懸浮時(shí)長6 s以上；⑤每天呼氣訓(xùn)練強(qiáng)度為5組，每組3次，由責(zé)任護(hù)士每日記錄呼氣訓(xùn)練質(zhì)控記錄單，出院當(dāng)日匯總。在整個(gè)呼氣訓(xùn)練過程中注重共情，表達(dá)肯定與鼓勵(lì)。

圖1 改良呼氣訓(xùn)練裝置示意圖

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1肺通氣功能檢測(cè)質(zhì)量 兩組均由1名取得肺功能檢測(cè)規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(中國肺功能聯(lián)盟頒發(fā))的專業(yè)技術(shù)員(對(duì)分組不知情)，在德國耶格公司的MasterScreen肺功能檢測(cè)儀上進(jìn)行常規(guī)用力通氣肺功能檢測(cè)，參考2016年《兒童肺功能系列指南(二)》[7]實(shí)施檢測(cè)，重復(fù)測(cè)定3～8次，獲得至少3次可接受的肺功能檢測(cè)操作。由肺功能檢測(cè)技術(shù)員根據(jù)重復(fù)性標(biāo)準(zhǔn)將肺功能測(cè)試質(zhì)量評(píng)估分級(jí)[7]：A級(jí)，獲得3次可接受的操作，且FEV1最佳值與次佳值間差異<0.15 L；B級(jí)，獲得3次可接受測(cè)試，且FEV1的最佳值與次佳值差異<0.20 L；C級(jí)，獲得至少2次可接受的測(cè)試，且FEV1的最佳值與次佳值差異<0.25 L。

1.3.2呼氣訓(xùn)練質(zhì)量 統(tǒng)計(jì)呼氣訓(xùn)練質(zhì)控記錄單，評(píng)價(jià)住院期間觀察組患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練的執(zhí)行情況，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：呼氣訓(xùn)練天數(shù)、每日訓(xùn)練次數(shù)、每次懸浮距離、每次懸浮時(shí)長。平均每天呼氣訓(xùn)練次數(shù)達(dá)到設(shè)定次數(shù)80%以上者判定為每天訓(xùn)練次數(shù)達(dá)標(biāo)，訓(xùn)練時(shí)懸浮高度或時(shí)長達(dá)標(biāo)的次數(shù)占訓(xùn)練次數(shù)80%以上者判定為懸浮距離或懸浮時(shí)長達(dá)標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建庫并雙份錄入，采用SAS8.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒入院時(shí)和出院時(shí)肺通氣功能檢測(cè)結(jié)果 出院時(shí)對(duì)照組呼氣次數(shù)1 886次，觀察組呼氣次數(shù)1 638次；兩組患兒入院時(shí)和出院時(shí)肺通氣功能檢測(cè)質(zhì)量比較，見表2。

表2 兩組患兒入院時(shí)和出院時(shí)肺通氣功能檢測(cè)質(zhì)量比較

2.2觀察組患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練情況 觀察組患兒堅(jiān)持每天訓(xùn)練288例，占75.59%；每天訓(xùn)練次數(shù)達(dá)標(biāo)228例，占79.20%;懸浮距離達(dá)標(biāo)249例，占86.46%;懸浮時(shí)長達(dá)標(biāo)160例，占41.99%。呼氣訓(xùn)練中，23例(6.04%)訓(xùn)練后發(fā)生輕度咳嗽癥狀，4例(1.05%)出現(xiàn)心慌、頭昏等過度通氣癥狀，2例(0.52%)出現(xiàn)聲嘶、咽痛等癥狀；有并發(fā)癥狀患兒第2天的呼氣訓(xùn)練均未受影響。

3 討論

3.1呼氣質(zhì)量不高是影響肺功能檢測(cè)質(zhì)量的主要原因 肺通氣功能檢測(cè)的質(zhì)量評(píng)估依賴于以流量為縱軸、容積為橫軸的流量-容積環(huán)形呼吸曲線，單次可接受的合格流量-容積曲線應(yīng)包含陡直的呼氣上升支、明顯呼氣峰值流量、平滑的呼氣下降支、盡可能長的呼氣至殘氣容量時(shí)間、明顯的呼氣末平臺(tái)、飽滿光滑的呼凈后用力吸氣曲線[7-8]。本研究結(jié)果顯示，首次肺功能檢測(cè)對(duì)照組和觀察組患兒標(biāo)準(zhǔn)的流量-容積曲線占比為48.11%和48.45%，呼氣時(shí)長和呼氣平臺(tái)達(dá)標(biāo)比例偏低(60%左右)是影響肺功能檢測(cè)質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)，這與王群等[9]對(duì)862例受試患兒肺功能檢測(cè)的總體質(zhì)控符合率(44.20%)和主要影響環(huán)節(jié)(明顯呼氣峰值流量達(dá)標(biāo)率44.20%)一致，提示肺功能檢測(cè)時(shí)未能持續(xù)用力呼氣、未能呼盡肺內(nèi)氣體是影響肺功能檢測(cè)質(zhì)量的主要原因。

3.2改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練可顯著改善肺功能檢測(cè)質(zhì)量 呼吸功能訓(xùn)練可增加呼吸肌力量，在促進(jìn)肺內(nèi)氣體排出、增加肺通氣及肺換氣中發(fā)揮重要作用[10-13]。本研究改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置增加了可拆卸刻度計(jì)，彌補(bǔ)了原裝置無法量化評(píng)估的缺陷；螺口固定方式使刻度計(jì)拆卸、收納方便，與球托柄連接更牢固；不同顏色的小棒內(nèi)芯使懸浮距離可視化，兒童呼氣訓(xùn)練目標(biāo)明確，球體移位概率較原裝置降低；不同顏色的小棒內(nèi)芯長度均可調(diào)整，訓(xùn)練成果較原裝置顯示更直接、反饋更及時(shí)，充分提高了兒童的訓(xùn)練積極性；呼氣訓(xùn)練視頻可上傳遠(yuǎn)程醫(yī)療及隨訪平臺(tái)，彌補(bǔ)了原裝置院外訓(xùn)練過程與質(zhì)量監(jiān)管的不足?；诜瓮夤δ軝z測(cè)操作設(shè)計(jì)的懸浮球呼氣訓(xùn)練方法更貼合肺功能檢測(cè)實(shí)際：呼氣訓(xùn)練前經(jīng)鼻腔吸飽氣體，有助于肺功能檢測(cè)平滑吸氣曲線的出現(xiàn)；訓(xùn)練時(shí)患兒對(duì)著尾部小孔快速呼氣，使泡沫球迅速達(dá)到規(guī)定高度，有助于肺功能檢測(cè)中呼氣尖峰的迅速出現(xiàn)；泡沫球懸浮在基線以上規(guī)定高度，需要患兒口唇閉緊、鼻腔關(guān)閉，使口腔作為氣體流出的唯一通道，保證氣體勻速流出，此動(dòng)作可促進(jìn)肺功能檢測(cè)咬嘴的正確含置和平滑呼氣曲線的出現(xiàn)；泡沫球懸浮時(shí)長是結(jié)合正常兒童肺功能參數(shù)[14-15]制定的，充分訓(xùn)練了胸廓、膈肌、腹肌的力量及控制水平，有助于保障肺功能檢測(cè)的呼氣時(shí)長及呼氣平臺(tái)的出現(xiàn)[16]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組患兒經(jīng)過住院期間呼氣指導(dǎo)后，肺功能檢測(cè)質(zhì)量均有不同程度提高，觀察組檢測(cè)報(bào)告分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練能顯著改善肺功能檢測(cè)質(zhì)量。

3.3懸浮球呼氣訓(xùn)練可提高患兒依從性 懸浮球呼氣訓(xùn)練是一種趣味性很強(qiáng)的訓(xùn)練方法，懸浮距離與呼氣伊始的快速用力呼氣有關(guān)，懸浮時(shí)長與呼氣速度和穩(wěn)定性相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組75.59%患兒每天堅(jiān)持訓(xùn)練，79.00%患兒每天訓(xùn)練次數(shù)達(dá)標(biāo)，懸浮距離達(dá)標(biāo)者占86.35%，懸浮時(shí)長達(dá)標(biāo)者占41.99%，提示住院患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練執(zhí)行行為較好，完成質(zhì)量較高。人體用力呼氣時(shí)，呼氣肌參與收縮，使胸廓縮??；肋間內(nèi)肌收縮使肋骨和胸骨下移，肋骨同時(shí)內(nèi)旋，使胸腔前后、左右縮小，產(chǎn)生呼氣；腹壁肌收縮，壓迫腹腔器官，推動(dòng)膈上移，并牽拉下部肋骨向下向內(nèi)移位，使胸腔容積縮小，協(xié)助產(chǎn)生呼氣[17]。研究證實(shí)，跑步、游泳、仰臥起坐等強(qiáng)度稍大的阻力和有氧運(yùn)動(dòng)有助于提高胸廓、膈肌、腹肌的收縮力量及控制水平[18-19]。因此在懸浮球呼氣訓(xùn)練前，根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果[20]，進(jìn)行不少于10 min中等強(qiáng)度的準(zhǔn)備活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)胸廓、膈肌、腹肌的收縮力量及控制水平，提高呼氣氣流的穩(wěn)定性，并長期強(qiáng)化呼氣訓(xùn)練行為[21]，懸浮時(shí)長達(dá)標(biāo)比例可能會(huì)進(jìn)一步提高。

4 小結(jié)

懸浮球呼氣訓(xùn)練是一種簡便、有效、趣味性強(qiáng)的呼吸功能訓(xùn)練方式，改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置可有效改善肺功能檢測(cè)質(zhì)量，可行性及安全性較好，但呼氣訓(xùn)練穩(wěn)定性仍需提高，并根據(jù)不同病種及兒童年齡細(xì)化呼氣訓(xùn)練方案。針對(duì)需長期隨訪肺功能的呼吸系統(tǒng)疾病患兒(如支氣管哮喘)，建議使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)追蹤和醫(yī)-家結(jié)合的慢病管理平臺(tái)，維持患兒呼氣訓(xùn)練效果。本研究僅以1所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患兒作為研究對(duì)象，樣本覆蓋面小，代表性受限，仍需繼續(xù)開展大樣本、多中心的肺功能檢測(cè)質(zhì)量研究。