CT 與MRI 評(píng)價(jià)原發(fā)性肝細(xì)胞癌介入治療后病灶殘留的臨床價(jià)值

凌曲平 鐘 萬 楊沛華

1.江西省贛州市第五人民醫(yī)院影像科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，江西贛州 341000

原發(fā)性肝細(xì)胞癌作為臨床上多見的癌癥之一，有著較高的致死率，在國(guó)內(nèi)惡性腫瘤死亡率中排名第二位，且多發(fā)于男性[1]。其有著病程短及病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，發(fā)病前期并無明顯癥狀，以至于大多數(shù)患者錯(cuò)過最佳治療的時(shí)機(jī)，確診時(shí)已拖延到中晚期，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]?；诖耍褂糜跋駥W(xué)對(duì)診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者有很好的評(píng)估作用，早期診斷為后續(xù)治療方案的制定提供了重要的依據(jù)[3]。 臨床上常使用CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MRI 對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷，兩種方法均能很好的檢查患者的病變情況[4]。 本研究使用CT 與MRI對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌介入治療后的患者進(jìn)行術(shù)后檢查，對(duì)比對(duì)病灶殘留的檢查結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年8 月至2020 年8 月贛州市第五人民醫(yī)院收治的82 例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的臨床資料。 其中男 46 例，女 36 例；年齡 20~65 歲，平均（42.38±7.46）歲；病灶共 98 個(gè)，單發(fā)病灶 67 例，多發(fā)病灶 15 例；肝癌類型：巨塊型 46 例，結(jié)節(jié)型 36 例。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有符合 《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南 （2015 年版）》[5]的患者；②肝腫瘤病灶＜3 個(gè)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或孕婦；②肝癌彌漫型、多發(fā)轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

對(duì)進(jìn)行射頻消融術(shù)[6]聯(lián)合動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)[7]切除腫瘤的術(shù)后患者分別進(jìn)行CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查、MRI檢查與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。

CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查：患者在檢查前6 h 禁水禁食，檢查前飲水700 ml，等待5 min 后使用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的64 層螺旋掃描儀進(jìn)行常規(guī)掃描， 后從肘靜脈注射80 ml 造影劑碘海醇（370 mgI/ml）與30 ml 0.9%生理鹽水。 在注射造影劑后20~30 s 做動(dòng)脈期掃描，50~75 s 做門靜脈期掃描，120~180 s 做延遲期增強(qiáng)掃描，期間使患者保持仰臥，在吸氣吸滿時(shí)從膈以下至腎臟下方范圍內(nèi)掃描。

MRI 檢查：患者在檢查前6 h 禁水禁食，檢查前飲水700 ml， 等待五分鐘后使用飛利浦Multiva 1.5T掃描儀進(jìn)行常規(guī)掃描，后從肘靜脈注射造影劑釓噴替酸葡甲胺（0.1 ml/kg）。在注射造影劑后20 s 做動(dòng)脈期掃描，40 s 做門靜脈期掃描，60 s 做延遲期增強(qiáng)掃描，期間使患者保持仰臥，在吸氣吸滿時(shí)從膈以下至腎臟下方范圍內(nèi)掃描。

DSA 檢查[8]：DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，先在腹腔動(dòng)脈與肝總動(dòng)脈范圍內(nèi)做一次X 光造影作為掩模像，后從靜脈注射 60 ml 造影劑碘海醇（300 mgI/ml）。 使患者保持仰臥，用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的平板血管造影機(jī)在同樣的部位做一次X 光造影作為造影像。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將DSA 的檢查兩種圖像由視頻信號(hào)轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)輸入圖像計(jì)算機(jī)，存入相應(yīng)的掩模像與造影像儲(chǔ)存器中，再經(jīng)過減影、增強(qiáng)、模擬轉(zhuǎn)換等過程，就能獲得清晰的血管圖像。 由3 名影像科副高醫(yī)師分別對(duì)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 檢查的影像結(jié)果進(jìn)行分析， 對(duì)影像內(nèi)是否有病灶殘留進(jìn)行評(píng)估， 同時(shí)與DSA 圖像中的病灶殘留進(jìn)行對(duì)比，有病灶殘留為陽性，無病灶殘留為陰性。最后使用計(jì)算式將CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 對(duì)病灶殘留檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。 敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%， 陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 采用四格表法對(duì)CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、MRI 診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者介入治療后病灶殘留的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、MRI 與DSA結(jié)果診斷一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值為0.76~1.00 說明一致性極好；Kappa 值為0.40~0.75 說明一致性好；Kappa 值為0~0.39 說明一致性差。

2 結(jié)果

2.1 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與DSA 檢查結(jié)果的比較

術(shù)中82 例患者共檢出98 個(gè)病灶，經(jīng)過介入治療后，DSA 檢查發(fā)現(xiàn)有陽性結(jié)果68 個(gè)，陰性結(jié)果30 個(gè)。使用CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)進(jìn)行病灶殘留檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果47 個(gè)，陰性結(jié)果51 個(gè)，與DSA 檢查相符47 個(gè)，漏診21 個(gè)（表1）。 陽性結(jié)果表現(xiàn)為碘海醇呈斑點(diǎn)狀不均勻分布于病灶區(qū)域，或在其中少有堆積，動(dòng)脈期掃描結(jié)果存在異常強(qiáng)化區(qū)。 陰性結(jié)果表現(xiàn)為碘海醇在病灶區(qū)域堆積并均勻分布， 動(dòng)脈期掃描結(jié)果無強(qiáng)化區(qū)。

表1 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與DSA 檢查發(fā)現(xiàn)病灶殘留比較（n=98，個(gè)）

2.2 MRI 與DSA 檢查結(jié)果的比較

經(jīng)過介入治療后，使用MRI 進(jìn)行病灶殘留檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有陽性結(jié)果61 個(gè)，陰性結(jié)果37 個(gè)，與DSA檢查相符 61 個(gè)，漏診 7 個(gè)（表 2）。 陽性結(jié)果表現(xiàn)為T1WI 出現(xiàn)低、等信號(hào)，T2WI 出現(xiàn)高、等信號(hào)，病灶內(nèi)部存在T1 與T2 混合的不規(guī)則高、低信號(hào)，病灶邊緣出現(xiàn)高信號(hào)與異常強(qiáng)化。陰性結(jié)果表現(xiàn)為延遲期增強(qiáng)掃描結(jié)果無強(qiáng)化區(qū)。

表2 MRI 與DSA 檢查發(fā)現(xiàn)病灶殘留的比較（n=98，個(gè)）

2.3 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 檢查診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌介入治療后病灶殘留的價(jià)值

MRI 檢查診斷病灶殘留優(yōu)于CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，檢查一致性Kappa 值高于 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（表 3）。

表3 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MRI 檢查診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌介入治療后病灶殘留的價(jià)值

3 討論

以前多使用手術(shù)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的病灶進(jìn)行切除，但這種方法創(chuàng)傷大，且有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的介入治療已有了明顯的成效，主要治療方法為射頻消融術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)[10]。

秦書敏等[11]使用CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 對(duì)診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌進(jìn)行了研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI 診斷的病灶檢出率更高，診斷正確率也更高。而本研究使用CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 對(duì)介入治療后的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，MRI 診斷病灶殘留的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率與Kappa 值更高，漏診率更低，這與上述研究結(jié)果相一致，提示MRI 對(duì)病灶的診斷有更高的準(zhǔn)確率，且誤診率更低。分析原因?yàn)?，CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的動(dòng)脈期掃描速度快，可完整展示肝臟全貌，將肝癌患者術(shù)后的病灶基本情況較為清晰的呈現(xiàn)出來，在含造影劑的門靜脈血未抵達(dá)肝臟時(shí)對(duì)動(dòng)脈供血進(jìn)行掃描，將得到的強(qiáng)化峰值數(shù)據(jù)與正常結(jié)果進(jìn)行差異對(duì)比[12]。而MRI 檢查有著較高的分辨率，可有效分辨軟組織，通過血液灌注成像能清晰地顯示病灶的分化程度與軟組織的解剖結(jié)構(gòu)，門靜脈期掃描可對(duì)靜脈癌栓與血管侵犯等情況進(jìn)行觀察[13]。 原發(fā)性肝細(xì)胞癌較容易出現(xiàn)由外層新生膽管與內(nèi)層增生肝纖維細(xì)胞組成的雙結(jié)構(gòu)假包膜，當(dāng)病癥發(fā)展到晚期時(shí)，假包膜內(nèi)微血管數(shù)量增加，竇狀毛細(xì)血管受到擠壓，致使造影劑排出病灶，并長(zhǎng)時(shí)間滯留于體內(nèi)，導(dǎo)致影像不清晰，影響到臨床診斷[14-15]。通過病灶殘留診斷可以看出CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRI 檢查均能正確判斷病灶殘留的患者， 沒有誤診率，但MRI 準(zhǔn)確測(cè)出病灶殘留患者的概率更高。分析原因?yàn)樵贑T 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中，由于造影劑的堆積，還有炎性肉芽組織增生導(dǎo)致部分腫瘤不能正常顯示，容易造成誤判，且CT 掃描主要是靠造影劑的流動(dòng)情況來判斷病灶殘留[16]，如遇到血流信號(hào)不豐富的腫瘤檢測(cè)準(zhǔn)確度會(huì)下降。 由于造影劑對(duì)MRI 影響結(jié)果不大，其能根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)[17]，通過水分子在不同組織中擴(kuò)散的速度不同，觀察出信號(hào)差異，找到病灶殘留的部位，增加檢出病灶殘留的準(zhǔn)確率， 說明MRI 對(duì)術(shù)后患者有很好的診斷價(jià)值。 MRI 不需要像CT 一樣一層層進(jìn)行掃描，由于是一種非侵入性技術(shù)，沒有X 射線造成的損害，可在不使用造影劑的情況下清楚看到血管，因此不用擔(dān)心輻射問題，有著更高的安全性，在實(shí)際應(yīng)用中更適合對(duì)安全性有要求的患者[18-19]。 但MRI 價(jià)格昂貴，由于檢查過程漫長(zhǎng)，不適合急診病人的診斷；MRI在檢查過程中患者需在充滿噪音的掃描箱內(nèi)靜心等待， 因此也不適合幽閉恐懼癥的患者；MRI 容易產(chǎn)生偽影且對(duì)鈣化不敏感，不適合重病患者及骨骼鈣化的患者；其有較高的適應(yīng)癥，如不適合體內(nèi)有金屬移植物、患有腦部疾病的患者等。 且許多病癥僅憑MRI 診斷結(jié)果難以確診， 從發(fā)展的目光來看，MRI 還有進(jìn)步的空間，對(duì)優(yōu)化檢查環(huán)境，減少檢查時(shí)間，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的需求也越發(fā)迫切[20-22]。CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)局限在只能進(jìn)行局部檢查，可能會(huì)對(duì)病灶轉(zhuǎn)移檢查出現(xiàn)遺漏，且在對(duì)較小病灶肝癌的診斷中容易造成漏診，由于有輻射作用，因此孕婦盡量避免進(jìn)行CT 檢查。本研究將CT、MRI 與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探究應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果提示MRI 準(zhǔn)確率更高更安全，CT 雖準(zhǔn)確率稍低，但檢查方便迅速，價(jià)格更便宜。

綜上所述，MRI 檢查在原發(fā)性肝細(xì)胞癌介入治療后病灶殘留的診斷上有較高的準(zhǔn)確率，可為術(shù)后患者提供安全有效的評(píng)估方案，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。