重癥腦梗死合并肺感染患者早期氣管切開術的臨床療效

林康越 廖曉榮 葉石生 肖玉梅

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室，廣東茂名 525000

急性重癥腦梗死是常見急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率逐年增高，致殘率及死亡率高[1]。重癥腦梗死因存在顱內(nèi)重要動脈閉塞，腦梗死面積較大、并發(fā)癥多；其中肺部感染是其常見的、最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。此類患者在早期治療時需要在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU） 監(jiān)護、 建立人工氣道及機械輔助通氣等處理，且住院時間、臥床時間及康復時間均較長，預后差[3]。鑒于此，臨床上在急性重癥腦梗死早期合并肺感染患者的救治措施中，氣道管理尤其重要，可是對氣管切開最佳時機的選擇仍存較大的爭議[4]。 本研究旨在回顧分析78 例急性重癥腦梗死早期合并肺部感染患者在不同時間點行氣管切開術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 7 月茂名市人民醫(yī)院ICU 收治的78 例急性重癥腦梗死早期合并肺部感染患者的臨床資料， 根據(jù)入院后行氣管切開術時間不同的患者分為早期氣切組（36例）和晚期氣切組（42 例）。 早期氣切組中，男 20 例，女 16 例；年齡（74.1±7.2）歲；有吸煙史 12 例；前循環(huán)腦梗死23例，后循環(huán)腦梗死13 例；入院急診開顱手術5 例，顱腦介入手術5 例。晚期氣切組中，男24 例，女18例；年齡（73.3±14.6）歲；有吸煙史 18 例；前循環(huán)腦梗死24 例，后循環(huán)腦梗死18 例；入院急診開顱手術5 例，顱腦介入手術8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。 納入標準：①年齡＞18 歲者；②重癥腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關標準者：經(jīng)頭經(jīng)顱X 線計算機體層攝影（CT）檢查確診，并根據(jù)《中國重癥腦血管病管理共識2015》[6]自定義為大腦半球梗死或小腦梗死格拉斯哥昏迷指數(shù) （Glasgow coma scale，GCS）評分≤9 分以及腦干梗死；③起病 48 h 內(nèi)入院者； ④根據(jù) 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[7]肺炎定義為：有發(fā)熱，或嘔吐，或咳嗽、咳痰，肺聽診有濕性啰音，實驗室檢查見炎癥指標異常，入院急診胸部CT 診斷為肺炎者；⑤入院48 h 內(nèi)行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣者。 排除標準：①既往有心、腎、肝、血液等系統(tǒng)嚴重疾病者；②有肺部基礎疾病者； ③入院后并發(fā)顱內(nèi)感染或需二次顱腦手術者；④嚴重休克者；⑤氣管切開術前已呈腦死亡等頻臨死亡狀態(tài)者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組患者皆使用經(jīng)皮擴張氣管切開術，早期氣切組于起病≤6 d 行氣管切開， 晚期氣切組于起病≥7 d行氣管切開術。所有納入的患者均有定期監(jiān)測血氣分析、血常規(guī)、降鈣素、血生化以及痰液細菌培養(yǎng)及藥敏、顱腦及胸部CT 檢查等，根據(jù)病情合理使用抗生素治療，并給予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、祛痰、缺血性腦卒中二級預防、營養(yǎng)支持、保護胃黏膜等綜合治療；在護理上均給予常規(guī)抬高床頭、 機械排痰及翻身拍背、早期鼻飼泵注入腸內(nèi)營養(yǎng)支持等處理。

1.3 觀察指標及評價標準

分別記錄并分析兩組患者的機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、聯(lián)合抗生素使用率、抗生素使用時長、氣管切開術總并發(fā)癥發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率。

聯(lián)合抗生素使用是指同時使用兩聯(lián)及以上抗生素治療。 氣管切開術總并發(fā)癥包括氣切傷口術中或術后出血量≥10 ml、氣切傷口感染、皮下氣腫、脫管、氣管食管瘺等。 嚴重并發(fā)癥包括中或重度的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratry distress syndrme，ARDS）、感染性休克、消化道出血、急性腎損傷、心功能不全等。 中或重度ARDS 是指新發(fā)呼吸道癥狀及原有的癥狀加重基礎上，胸部CT 排除肺不張加 重 等 ，PEEP ≥5 mmHg 且 PaO2/FiO2≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨床上排除心源性肺水腫[8]。消化道出血包括上或下消化道出血，指胃液見咖啡樣物且潛血試驗陽性，或嘔吐鮮血，或排血便，或排黑褐色大便伴隨血色素明顯下降。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用 t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時長的比較

早期氣切組機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、抗生素使用時長及聯(lián)合抗生素使用率均低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時長的比較（d，）

表2 兩組患者機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時長的比較（d，）

組別 機械通氣時長 住ICU 時長 總住院時長 聯(lián)合抗生素使用[n（%）]抗生素使用時長早期氣切組（n=36）晚期氣切組（n=42）t/χ2 值P 值10.38±7.56 14.57±8.63 2.262＜0.05 13.78±8.49 17.85±9.32 2.003＜0.05 25.05±9.55 33.47±11.73 3.439＜0.05 25（69.4）37（88.1）4.136＜0.05 18.72±4.35 23.23±5.05 1.489＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥、ICU 病死率、 住院總病死率的比較

兩組患者氣管切開術總并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；早期氣切組嚴重并發(fā)癥總發(fā)生率低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥、ICU 病死率、住院總病死率的比較[n（%）]

3 討論

急性重癥腦梗死患者早期合并肺感染的原因主要是誤吸[9]。 其發(fā)生誤吸的病理及重要因素有[10]：①重癥腦梗死患者存在腦干-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行投射功能、吞咽的皮質(zhì)延髓束功能或脊腦橋、間腦呼吸中樞功能等不同程度的受損，出現(xiàn)意識障礙、吞咽功能障礙、咳嗽反射功能減弱、呼吸驅(qū)動力降低；②起病后呼吸道及口腔的分泌物增多并積聚；③部分患者因存在顱內(nèi)高壓出現(xiàn)反射性嘔吐；④部分患者被家屬經(jīng)口灌藥或食物等不恰當?shù)奶幚淼取?誤吸一旦發(fā)生，嘔吐物容易導致氣道梗阻，并攜帶上呼吸道及胃腸道的細菌、胃酸等化學物質(zhì)進入肺部， 導致肺部出現(xiàn)化學性損傷、細菌感染[11]；肺部感染加重重癥腦梗死患者的病情，增加其的死亡率[12]。 可見，開放人工氣道及呼吸機輔助通氣成為急性重癥梗死合并肺感染患者早期救治的重要手段。 但是，長時間留置經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管對患者咽喉及氣道產(chǎn)生較大刺激、 致喉嚨容易水腫；氣管插管較長的管腔增加了吸痰的難度，易使套管內(nèi)壁痰痂形成并增加堵管引發(fā)窒息的風險；護理上反復吸痰操作易引起氣道表面粘膜損傷致出血、增加細菌繁殖速度等[13]。董亮艷等[14]提出，患者若具有短期內(nèi)不可恢復的意識障礙、需長期留置人工氣道或需要長期機械輔助通氣時，應適當考慮給予早期行氣管切開術治療。以往研究的結(jié)果顯示[15]，早期（起病3～5 d）行氣管切開可減少重癥腦血管病患者因長期氣管插管所致氣道的刺激及損傷、 提高氣道的耐受性及舒適度、降低痰液堵管及脫管的風險、利于氣道護理以減少細菌在肺部的定植等；同時，早期行氣管切開能減少依靠機械通氣的患者氣道的無效腔、 降低氣道的阻力、改善肺泡的氧合， 從而利于降低呼吸機通氣的支持條件、提高早期撤離呼吸機的成功率，促進后期的康復治療。 本研究結(jié)果顯示，對急性重癥腦梗死早期合并肺感染患者，早期氣切組的機械通氣時長、住ICU 時長、總住院時長、抗生素使用時長、聯(lián)合抗生素使用率及嚴重并發(fā)癥總發(fā)生率均低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與楊中華等[16]研究結(jié)果相近。急性重癥梗死患者意識嚴重障礙、 氣道自我保護能力較差、咳嗽反射的功能亦較弱，且在早期合并肺感染后病情較難被控制，短時間內(nèi)氣管插管難被拔除、呼吸機更難被撤離；若長時間依靠機械通氣，此類患者容易出現(xiàn)呼吸肌肉失用性萎縮、增加對呼吸機的依賴以及提高呼吸機相關肺炎的發(fā)生率， 病情易反復并加重，康復治療受到嚴重威脅，預后差[17]。 所以與晚期氣切比較，早期行氣管切開能盡早充分引流痰液、降低氣道護理的難度、及時控制肺部的炎癥、減少并發(fā)癥的發(fā)生，隨之降低撤離呼吸機難度、縮短住ICU 時長及總住院時長。兩組患者的氣管切開術總并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與劉慧權等[18]研究結(jié)果相近。早期氣管切開在死亡率上無顯著性差異， 可能與如下因素有關：①原發(fā)疾病病情危重，本研究納入的對象為年齡大、 昏迷程度深、APACHEⅡ評分高的急性重型腦梗死者； ②早期氣管切開能夠及時解除氣道相關問題，卻不能阻止原發(fā)疾病的發(fā)展；③晚期氣切組已度過重癥腦梗死后7 d 內(nèi)惡性腦水腫所致死亡的風險[19]，但難度過嚴重并發(fā)癥所致死亡的風險。兩組嚴重并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與研究的樣本量較少相關。 而本研究為回顧性分析，在病例的選擇上可能存在偏移，臨床結(jié)果存在一定偏差，對其預后情況未納入研究，有待更大的樣本進一步研究。

綜上所述，對于急性重癥腦梗死早期合并肺感染的患者，早期行氣管切開盡管不能降低ICU 病死率及總住院病死率， 但是有利于及時控制肺部的感染、減少抗生素的使用、縮短機械通氣時長、降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率， 從而縮短ICU 住院時長及總住院時長，特別在經(jīng)濟水平欠發(fā)達地區(qū)，能使患者及早出院并促進其在社區(qū)的康復鍛煉，從而降低家庭、社會的經(jīng)濟負擔，促進和諧，在臨床上值得推廣。