超聲引導下經(jīng)皮穿刺組織學活檢在診斷脾臟病變中的應用

魏子敬 何慧洲 程芝梅 彭龍 周石 趙許亞

不明原因脾腫大和脾臟占位性病變?yōu)榕R床工作中的常見病。穿刺活檢進行病理組織學檢查對此類患者的診斷、治療方案的制訂和預后的判斷至關重要。由于脾臟是富含血液且質(zhì)地較脆的器官，行穿刺組織學活檢導致出血等嚴重并發(fā)癥的風險較大，因而在臨床上尚未廣泛應用[1]。既往報道的脾臟穿刺方式主要有無引導的“盲穿”、CT引導下穿刺和超聲引導下穿刺。Soderstrom等[2]報道了1 000例脾臟“盲穿”抽吸活檢術，結果顯示并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,推測該技術可廣泛應用于臨床。但“盲穿”準確性并不高[3]，不能滿足目前精準診斷及治療的要求，故其臨床實際應用并不理想。而CT引導的穿刺因具有簡單、方便、快捷、易操作的特點，對穿刺人員的要求低，故逐漸被普及并成為目前主流的穿刺方法。研究認為CT僅對較大的占位敏感，而對于較小的占位敏感性低于超聲[4]。另外，CT具有輻射損傷且不具備實時成像的功能，對少量出血的敏感程度較低。臨床上僅在穿刺完成后常規(guī)掃查CT，觀察有無出血等并發(fā)癥。超聲引導下的穿刺是近年興起的方式，其得益于近年超聲介入的迅猛發(fā)展。超聲具有實時成像的特點，可及時、準確發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥。若要提高脾臟占位性病變診斷的準確率，不僅需要改變穿刺的引導方式，同時也需要提高穿刺標本的準確性。根據(jù)目前治療指南及相關文獻的報道，細針穿刺（ fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）雖然穿刺風險明顯低于空芯針穿刺（core needle biopsy，CNB），但FNAB的準確性低于CNB，因此在患者條件允許的情況下，我們可以將標本由FNAB取出的細胞學標本改進成CNB的組織學標本，以提高診斷的準確性[5]。既往關于超聲引導下脾臟穿刺的研究多為細胞學檢查，組織學檢查相對較少報道，而現(xiàn)今腫瘤類疾病的治療趨勢傾向于精準治療，故組織學檢查顯得尤為重要。本研究通過回顧性分析我院過去5年內(nèi)因脾臟病變行超聲引導下行經(jīng)皮組織學穿刺活檢術的病例，以探討超聲引導下經(jīng)皮組織學穿刺活檢術在脾臟病變診斷中的安全性及可行性，現(xiàn)將結果匯報如下。

資料與方法

一、研究對象及臨床資料

本回顧性研究不受機構審查委員會指導方針的約束。搜索2015年7月至2020年7月在我院介入科接受超聲引導下經(jīng)皮脾臟穿刺活檢的患者共23例。通過電子病歷對患者進行跟蹤。記錄每位患者的基本信息（如性別和年齡）、病因學、疾病處理方式及術后并發(fā)癥等。

二、儀器設備及材料

聲藍E超超聲診斷儀（法國聲科公司），同軸套管活檢套件（美國Argon公司），1 000～1 400 μm明膠海綿微粒（杭州艾力康公司）。

三、超聲引導下穿刺流程

23例患者在超聲引導下行經(jīng)皮脾臟穿刺活檢，使用同軸套管活檢技術，17G套管針和18G半自動活檢槍?；颊呤中g操作中采取仰臥位或右側臥位，雙上肢置頭側，暴露左腰部，常規(guī)超聲掃查已確定最佳穿刺點和方向路徑；局麻后消毒鋪無菌洞巾，穿刺點局麻生效后，對于脾臟病變行穿刺活檢，在超聲實時引導下采用17G活檢套管針穿刺，一步法進針，到位后退出針芯；再用18G半自動活檢槍通過套管針進行彈射活檢，彈射取材長度選擇為15 mm，第一針標本組織長度不足10 mm的才進行第2次穿刺。獲取的組織標本置于10%福爾馬林溶液中固定，送病理檢查；穿刺結束后超聲復查脾周及腹腔有無出血液性暗區(qū)，并常規(guī)經(jīng)套管針填充明膠海綿微粒。術后臥床休息24 h，常規(guī)靜脈注射止血藥，注意觀察心率、血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察患者癥狀及腹部體征的變化情況。

四、統(tǒng)計方法

本組研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行描述性及頻率統(tǒng)計分析。

結 果

本研究共23例患者，男性7例（30.4%），女性16例（69.6%），取材滿意度100%（23/23），穿刺出組織可供正常HE染色及免疫組化檢查。患者平均年齡54歲（范圍16～84歲）。病理診斷明確病變性質(zhì)有17例（73.9%） （見表1）。

表1 脾臟病變穿刺活檢病理結果類型

另外6例（26.1%）病理提示為描述性診斷，具體結果如下：以紅髓增生為主的反應性改變，未見淋巴瘤；未見異常淋巴細胞增生，淋巴瘤證據(jù)不足；骨髓造血組織增生活躍，虹吸增生相對活躍，未見特殊；穿刺組織為胞漿透亮的細胞團，核具有一定異型性。此6例描述性診斷中均建議患者進一步行免疫組化檢查，其中4例（66%）患者及其家屬拒絕檢查；2例（34%）檢查結果提示未見惡性，但尚不能明確為何種良性病變，故對其進行描述性診斷；但對臨床診療仍具有一定的指導意義。

超聲引導下經(jīng)皮穿刺脾臟病變組織學活檢術后的并發(fā)癥有穿刺部位疼痛（21.7%，5/23）、腹脹（4.3%，1/23）、發(fā) 熱（4.3%，1/23）、出 血（8.7%，2/23）等。2例出血患者為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)臥床休息、止血對癥處理后好轉，動態(tài)觀察出血量無進行性增加，未行介入栓塞及外科干預，無其他并發(fā)癥及死亡；5例患者穿刺術后出現(xiàn)穿刺部位疼痛，其中3例患者于術后絕對臥床休息后緩解，2例患者穿刺術后給予鹽酸曲馬多或氟比洛芬脂止痛治療，用藥后疼痛均緩解；1例患者穿刺術后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39℃，經(jīng)對癥處理后體溫恢復正常；1例腹脹患者未予任何特殊處理后自行緩解，具體發(fā)病原因不明。

討 論

目前國內(nèi)進行病灶穿刺活檢常使用的引導設備有CT及超聲[6-7]。CT具有分辨率高、清楚顯示病灶的橫斷解剖及病灶內(nèi)部結構等優(yōu)勢，因此國內(nèi)外脾臟穿刺多采用CT引導下的定位穿刺。但CT有輻射且不具備實時監(jiān)測的功能，對腹腔少量出血的敏感性較低，穿刺時不能動態(tài)監(jiān)測病灶的移動及出血情況，病灶容易受體位、呼吸等因素影響而移位，最終導致穿刺失敗。而超聲無輻射，可在穿刺的同時實時觀察病灶變化情況，盡早對病情做出判斷和處理[8]。

John等[5]報道了55例脾臟穿刺病例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%（14/55），其中出血患者為2例，均行介入下出血栓塞治療。本組病例穿刺組織學活檢病理診斷陽性率為73.9%，其中9例患者術后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為39%（9/23），并發(fā)癥的發(fā)生率雖然較文獻報道有所增加，但主要為輕微癥狀，無需任何特殊處理，無死亡病例。相關文獻報道超聲引導下的18G組織學活檢針的脾臟活檢是安全有效的[9-10]，沒有證據(jù)表明會增加并發(fā)癥的幾率[11]，這與我們的研究是一致的。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮穿刺組織學活檢術在診斷脾臟病變中可以獲得良好的病理診斷結果，且安全性較高，因此具有較高的臨床可行性。但該術式需要操作人員精通超聲和介入方面的理論知識并熟練掌握其技術，對操作人員要求較高。因此，將超聲引導下經(jīng)皮穿刺組織學活檢術普遍推廣到基層醫(yī)院還需要進一步的努力。