多學科協(xié)作護理模式在腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果

張 潔 費世早

由于腫瘤的特殊性，大多數(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，導致后續(xù)的治療不能及時跟上，延誤治療的時機。針對這部分患者除了靜脈補充營養(yǎng)外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持也非常重要，但在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，患者會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、堵管等不良反應(yīng)。多學科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)是由多個與疾病相關(guān)聯(lián)科室的專家以相互協(xié)作、共同討論的方式，為患者制定個性化診療方案的過程。傳統(tǒng)單一學科的護理模式已經(jīng)不能滿足腫瘤患者的需求，近些年，MDT護理模式在臨床護理中取得成效顯著，在患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的過程中，有效保障了患者的治療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生、促進康復(fù)，具有十分重要的意義。本研究將MDT模式應(yīng)用于腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床護理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年7月蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤介入科收治的需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的66例腫瘤患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，分為觀察組與對照組，每組33例。對照組：男性22例，女性11例；年齡 39～84歲,平均(60.94±2.45)歲；胃癌14例，食管癌5例，膽囊癌4例，乳腺癌1例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，肝癌2例，腸癌1例，卵巢癌1例。觀察組：男性21例，女性12例；年齡 39～87歲，平均(58.94±2.36)歲；胃癌13例，食管癌6例，膽囊癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，卵巢癌1例，腸癌1例，肝癌2例，乳腺癌1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①成年人；②臨床診斷為消化道腫瘤患者或腫瘤患者并發(fā)消化道梗阻者；③意識清醒，主要表現(xiàn)為不能經(jīng)口進食、符合腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指針，無完全性腸梗阻及消化道出血等癥狀者。排除標準：①家屬知情同意后放棄腸內(nèi)營養(yǎng)治療、完全性腸梗阻、消化道出血或患者突發(fā)其他部位疾病影響不能繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)治療者；②腸內(nèi)營養(yǎng)治療前存在腹瀉、腹脹等并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)護理 患者入院后即給予疾病相關(guān)知識宣教，為醫(yī)囑需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的腫瘤患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性和相關(guān)注意事項，簽署防止導管滑脫安全同意書，按照醫(yī)囑要求，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，先慢后快，鼻飼溫度38～40℃，對于能夠自理且打算帶營養(yǎng)管回家的患者，教會患者正確的鼻飼方法、鼻飼量、溫度及鼻飼的頻次，針對有情緒波動的患者予以安撫。

1.3.2 觀察組采取 MDT 協(xié)作護理模式

1.3.2.1 MDT團隊的組成 該團隊由腫瘤介入科護士長牽頭，共邀請腫瘤介入科專家及床位醫(yī)師、臨床營養(yǎng)科專家、臨床心理科專家、介入手術(shù)室護理專家及腫瘤介入科護士共同參與，組建MDT釘釘群。開展定期(周五下午)的MDT會診及患者突發(fā)異常情況下的臨時聯(lián)合會診，床位責任護理組長負責發(fā)現(xiàn)問題，組織需要討論的病例資料，提出需要解決的問題，并召集相關(guān)科室的專家參加會診活動。

1.3.2.2 觀察組定期會診模式的應(yīng)用 在蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤介入科常規(guī)聯(lián)合會診實施過程中，病區(qū)責任組長將本周行腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者出現(xiàn)的疑難或特異性病例進行資料收集并上報，周四把相關(guān)資料發(fā)到MDT成員釘釘群里，讓各位專家查看，查詢資料精心準備，周五下午4～5點開展病例討論會診，會診討論主要針對患者的依從性差、患者的營養(yǎng)情況、腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中有無出現(xiàn)堵管、腹瀉等并發(fā)癥的風險，討論時可以通過醫(yī)院的海泰病歷系統(tǒng)和醫(yī)囑HIS系統(tǒng)查看患者的各項病例資料和目前治療情況，查看患者的當前狀態(tài)，專家可以現(xiàn)場答疑及討論。由責任護士記錄整理資料，并將專家討論的最終意見落實到護理計劃中，導管護士負責統(tǒng)計MDT 會診病例。主要改進措施包括：①觀察組患者心理護理，心理護理師根據(jù)患者的情況采取有效護理干預(yù)，必要時，請心理專家會診，以此提高患者帶管的依從性，對照組一般是憑借臨床經(jīng)驗給予安撫，兩組患者均未出現(xiàn)自行拔管情況；②患者的營養(yǎng)護理，觀察組患者均由營養(yǎng)師采用營養(yǎng)風險篩查表對患者進行評估。結(jié)果判斷：營養(yǎng)風險總評分≥3分，患者處于營養(yǎng)風險，制定一般性營養(yǎng)支持計劃；營養(yǎng)風險總評分<3分，1周后復(fù)查營養(yǎng)風險篩查。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，由營養(yǎng)師和護士給予必要的干預(yù)措施，包括對鼻飼液的耐受、吸收程度進行成分的調(diào)整，對于血糖不穩(wěn)、腹瀉的患者進行特殊的成分調(diào)整等；對照組常規(guī)根據(jù)醫(yī)囑選用腸內(nèi)營養(yǎng)液；③營養(yǎng)管沖管方法由傳統(tǒng)的直推式改為正壓脈沖式?jīng)_封管，能有效地減少堵管的發(fā)生；④對腸內(nèi)營養(yǎng)液耐受較差的患者，改變了傳統(tǒng)的應(yīng)對策略，可采取低流速、低容量腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的方式，起始輸注速度為10～30 mL/h(約為目標維持喂養(yǎng)速度的30%)，持續(xù)6 d，患者適應(yīng)后，可逐漸增加到常規(guī)喂養(yǎng)速度，患者發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘的風險會有效降低；⑤營養(yǎng)液配送流程改進(根據(jù)患者用量分批次、分時間段配送，常規(guī)組是一次性配送)、清潔的營養(yǎng)管道、規(guī)范的操作流程和溫度，對防止患者腹瀉發(fā)生非常重要；⑥同時需評估患者藥物使用方式與腹瀉發(fā)生的相關(guān)危險因素，抗生素的不合理應(yīng)用，腸道菌群移位或遭到破壞，會導致腹瀉；以山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物，也會導致患者腹瀉，對于行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的危重癥患者，合并低蛋白血癥、腸內(nèi)營養(yǎng)治療前禁食、應(yīng)用抑酸藥、口服鉀制劑，可顯著增加腹瀉風險。由于在腫瘤介入科該病種的患者不是特別多，在有需要時會診，會診頻率不高，而且由每個分管床位的護士組織定期開展、整理資料，工作量不大，腫瘤介入科有介入專家、疼痛護士和導管護士，醫(yī)院有釘釘平臺，節(jié)省了時間和空間，各方面條件能夠保證MDT聯(lián)合會診得以有序持續(xù)開展。

1.3.2.3 觀察組急診會診模式 腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者當有突發(fā)疑難狀況發(fā)生時，由科室護士長啟動臨時MDT會診預(yù)案，根據(jù)患者情況，召集相應(yīng)專家釘釘視頻會議，并根據(jù)專家會診的結(jié)果，將相應(yīng)的整改措施落實到位，會診結(jié)束后，MDT小組成員整理會診記錄，并在組內(nèi)分享學習。

1.3.2.4 護理技能的調(diào)查 對兩組護理人員分別進行護理技能調(diào)查，采取二維碼匿名問卷調(diào)查方式，收集結(jié)果并比較。

1.4 觀察指標 比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率情況。比較兩組患者及家屬滿意度，采用醫(yī)院標準化的滿意度調(diào)查量表進行調(diào)查, 掃滿意度二維碼調(diào)查，只調(diào)查患者和每位患者中1位長期陪護的家屬滿意度，量表內(nèi)容包括問題處理及時性、護理技能等,分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較兩組護理人員能力提升的情況，對兩組進行調(diào)查，問卷調(diào)查為匿名掃二維碼的形式，調(diào)查內(nèi)容包括“收集資料的過程是否對知識的積累有幫助”“參與討論的過程是否會拓寬思路”“是否激發(fā)主動學習、查閱資料的熱情”“最后匯總整理是否提升了歸納總結(jié)的能力”“是否增加了溝通的能力”等10個問題，每個問題有3個選項，分別為“是”“否”或“不確定”。統(tǒng)計每份問卷答案選項為“是”的個數(shù)，最低為0分，最高為10分。比較兩組患者入院、出院時的血清白蛋白、血紅蛋白和干預(yù)前后的營養(yǎng)指標差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療后發(fā)生腹瀉、腹脹各1例，總發(fā)生率為6.06%(2/33)，無堵管、返流、嘔吐等發(fā)生；對照組患者發(fā)生腹瀉3例，嘔吐1例，腹痛、腹脹各2例，總發(fā)生率為24.24%(8/33)，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.2 兩組患者及家屬滿意度比較 觀察組患者的滿意率為96.97%(32/33)，家屬滿意率為93.94%(31/33)；對照組患者滿意率為72.73%(24/33)，家屬滿意率為75.76%(25/33)。兩組患者滿意率及家屬滿意率的差異均有統(tǒng)計學意義(

χ

=7.543，

P

=0.006；

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.3 兩組護理人員技能提升情況比較 觀察組患者測評得分為(9.76±1.24)分，對照組為(6.97±1.56)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(

t

=8.043，

P

<0.001)。2.4 兩組患者客觀營養(yǎng)狀況指標比較 兩組患者入院時血清白蛋白、血紅蛋白量指標差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。出院前觀察組患者的血清白蛋白和血紅蛋白指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。兩組患者入院時與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者客觀營養(yǎng)狀況指標比較

3 討論

針對不能經(jīng)口進食的惡性腫瘤患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是不可缺少的輔助治療手段。在常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療中會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等一系列并發(fā)癥，使患者感到不適，加重患者的負擔,其通過積極護理干預(yù)可有效降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療在臨床應(yīng)用過程中，只有準確判斷需要解決的關(guān)鍵因素，對癥處理，才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。MDT護理模式針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。本研究結(jié)果顯示，出院前，觀察組患者血清白蛋白和血紅蛋白客觀營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，兩組患者入院時與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，表明MDT護理模式更有利于患者營養(yǎng)狀況改善，通過MDT護理模式，營養(yǎng)液的選擇和配方因患者的病情而定,符合患者個性化生理需求，配置流程也更合理化，有益于腫瘤患者預(yù)后的改善，為后續(xù)治療爭取了時間和機會。觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(

P

<0.05)，與張素娟等研究結(jié)果一致, 針對采取腸內(nèi)營養(yǎng)治療的腫瘤患者，應(yīng)用MDT護理模式，保證了患者腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，患者的營養(yǎng)得到了有力支撐。

腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)多學科協(xié)作護理模式是對傳統(tǒng)的護理模式進行全方位改革、創(chuàng)新。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度為96.97%，家屬滿意度為93.94%，高于對照組，減輕了患者的痛苦，提高了患者的就醫(yī)體驗。在開展研究的過程中，觀察組護理人員積極準備資料，組織、參與會議討論、整理會議資料并付諸實施，護理人員的專業(yè)知識、邏輯思維能力、主動學習意識、溝通能力也得到提升。余忠貞等通過多學科協(xié)作護理模式研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理專家以MDT核心成員的身份給出專業(yè)意見，參與作出臨床決策的過程，不僅保證了患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程順利的進行，提升了患者的滿意度，同時護理人員的綜合技能也得到了提升。以上研究結(jié)論與本研究類似，提示開展MDT護理模式讓患者更加滿意，對護理人員也是一種專業(yè)提升的過程。

綜上所述, MDT 協(xié)作護理模式有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度和護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。