兩例外傷后致腦基底節(jié)區(qū)出血案例的討論及歸納

周俊 錢方針 李曉燕

摘要：目的：探討外傷后基底節(jié)區(qū)出血損傷與疾病鑒別。方法：分析本所兩例外傷后基底節(jié)區(qū)出血的案例。結果：一例基底節(jié)區(qū)出血與外傷系直接因果關系，一例基底節(jié)區(qū)出血與外傷系間接因果關系。結論：歸納出不同情況下外傷后基底節(jié)區(qū)出血損傷與疾病的因果關系。

關鍵詞：外傷性基底節(jié)區(qū)出血;傷病因果關系

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

外傷性基底節(jié)區(qū)出血（traumatic basal gangli hemorrhage，TBGH）是指顱腦外傷后急性發(fā)生的位于尾狀核、殼核、蒼白球或鄰近結構如內囊和丘腦的出血性損傷。在顱腦外傷中較為少見，大約占閉合性顱腦損傷的3%。外傷性基底節(jié)區(qū)出血常伴發(fā)彌漫性軸索損傷，不少學者認為，其損傷機制也可能與彌漫性軸索損傷有相同的地方。普遍認為，當頭受到外力作用后，在加速或減速的作用下，腦內組織因比重不同，受到的加速度亦存在差異。不同加速度下的腦組織之間產生剪切力，作用于基底節(jié)區(qū)域血管，牽拉導致血管破裂引起出血。本文對本所于2018年及2021年受理兩例關于交通事故頭部外傷后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血的案例進行如下分析討論。

1. 案例資料

案件一

徐某，22歲，交通事故致頭部外傷，無責，當即昏迷，約20分鐘后清醒，醒后即感頭暈、頭痛，有惡心，無嘔吐，右眉弓可見一長約4.0cm的裂傷口，右側肢體活動障礙。急診查CT示左側基底節(jié)區(qū)出血，右眼眶壁骨折。入院后予以探頭監(jiān)測并對癥治療，住院期間查顱內動脈CTA示左側基底節(jié)區(qū)及額顳頂葉見團片狀高密度影，周圍見低密度環(huán)繞，增強后周圍未見明顯增粗、扭曲血管影。后經康復治療，右側肢體偏癱癥狀持續(xù)存在，講話結巴，復查頭顱CT顯示左側基底節(jié)區(qū)及左側額顳頂葉軟化灶形成，查周圍神經呈上運動神經元損傷表現(xiàn)。考慮當事人年齡較小，既往無高血壓及中風病史，住院期間血壓穩(wěn)定，排除自身疾病引起或誘發(fā)基底節(jié)區(qū)出血的可能，同時結合其損傷機理和臨床表現(xiàn)。綜合分析認為，徐某左側基底節(jié)區(qū)出血導致右側偏癱的不良后果與此次交通事故系直接因果關系。

案件二

馬某，47歲，既往喝酒、吸煙史10年，半年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂，醉酒駕駛摩托車撞到違停車輛，主責，傷后意識不清，伴口鼻出血，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，頭部頭盔保護。急診CT示左側基底節(jié)區(qū)血腫，鼻骨骨折。入院血壓為157/71mmHg，復查示血腫范圍增大，中線結構右偏。ICU監(jiān)護并對癥治療后血腫進行性吸收。出院后查顱內動脈CTA未見腦血管畸形。復查頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)軟化灶形成?？紤]當事人頭部損傷較輕微，且既往存在高血壓及高血脂病史，受傷當時處于醉酒狀態(tài)，醉酒后因毛細血管擴張，血管壁變薄、脆性增加，在外力作用下更容易破裂，且腦血流灌注增加，破裂后出血量更大，同時顱內除基底節(jié)區(qū)出血外，無其他器質性損傷改變。綜合認為，馬某左側基底節(jié)區(qū)出血系其在自身處于腦出血高危因素下由外傷誘發(fā)導致，目前遺留的不良后果與此次交通事故系間接因果關系。

2. 討論

臨床上基底節(jié)區(qū)出血多為自發(fā)性，故在司法鑒定實踐中需格外注意外傷性基底節(jié)區(qū)出血的診斷與鑒別。

首先，通過全面了解案件事發(fā)經過，根據(jù)受傷當時癥狀及體征明確是否存在頭部外傷史。外傷性基底節(jié)區(qū)出血損傷機理多數(shù)為對沖傷所致，出血部位多位于直接暴力作用點對側。如案例一中右眼眶壁骨折，眉弓裂傷，血腫位于左側基底節(jié)區(qū)，符合對沖傷特征。

其次，詢問既往是否有高血壓及腦出血病史，通過年齡、案發(fā)時身體狀況、既往病史及傷后癥狀排除高血壓或其他疾病引起的基底節(jié)區(qū)出血。臨床癥狀區(qū)別表現(xiàn)為外傷性基底節(jié)區(qū)出血傷后短期出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內壓進行性增高癥狀，并伴有持續(xù)性意識障礙，且血腫易破入腦室。而高血壓性基底節(jié)區(qū)出血主要表現(xiàn)為內囊“三偏”癥，三偏即偏癱、偏感覺障礙和偏盲。

再次，需檢查顱內動脈CTA排除腦血管畸形的情況下輕微外力或情緒激動引起血壓驟然升高致使畸形血管的血管壁薄弱處破裂導致的基底節(jié)區(qū)出血。

最后，外傷性基底節(jié)區(qū)出血一般都伴有其他顱腦器質性損傷，通過影像學檢查準確診斷基底節(jié)區(qū)出血，并試圖尋找其他顱腦損傷作為佐證?？紤]外傷性基底節(jié)區(qū)出血多數(shù)同彌漫性軸索損傷同時出現(xiàn)，一般CT及MR無法準確診斷，建議復查磁敏感加權成像。磁敏感加權成像相比其他影像檢查對于顯示微小出血灶存在顯著優(yōu)勢。

3. 總結

在鑒定實踐中關于外傷性基底節(jié)區(qū)出血傷病關系分析的幾種情況

（1）當事人年齡較大，既往存在高血壓病史或查頭顱CTA顯示存在腦血管畸形，損傷時自身處于腦出血的高危因素狀態(tài)，且頭部無明顯外傷征象，傷后影像學片僅顯示基底節(jié)區(qū)出血。傷后臨床癥狀主要表現(xiàn)為“三偏”癥，可判定損傷與基底節(jié)區(qū)出血之間無因果關系。

（2）當事人既往存在高血壓病史或查頭顱CTA顯示存在腦血管畸形，或損傷時自身處于腦出血的高危因素狀態(tài)。事故中頭部雖遭受暴力作用，但外力作用較輕。傷后影像學片僅顯示基底節(jié)區(qū)出血，傷后短期出現(xiàn)顱內壓增高及持續(xù)性意識障礙。可認為此次基底節(jié)區(qū)出血系外傷誘發(fā)引起，損傷與基底節(jié)區(qū)出血之間存在間接因果關系。

（3）當事人既往存在高血壓病史或查頭顱CTA顯示存在腦血管畸形，或損傷時自身處于腦出血的高危因素狀態(tài)。事故中頭部亦遭受一定強度外力作用。傷后影像學片顯示基底節(jié)區(qū)出血的同時亦存在其他顱腦損傷，傷后短期出現(xiàn)顱內壓增高及持續(xù)性意識障礙。無法明確外傷占主要作用還是自身因素占主要作用，可認為損傷與基底節(jié)區(qū)出血之間存在共同因果關系。

（4）當事人既往無高血壓或腦出血病史，損傷時自身未處于腦出血的高危因素狀態(tài)，事故中頭部遭受較大外力作用。傷后影像學片顯示基底節(jié)區(qū)出血的同時亦存在其他顱腦損傷，傷后短期出現(xiàn)顱內壓增高及持續(xù)性意識障礙。可認為損傷與基底節(jié)區(qū)出血之間存在直接因果關系。

參考文獻：

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[2]杭春海丁燦王寶泉外傷后基底節(jié)區(qū)出血合并局限性膠質增生法醫(yī)學鑒定1例[J]中國司法鑒定，2019年第1期103-104。