修復(fù)治療相關(guān)的牙周問(wèn)題考量

曹正國(guó)

武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科 武漢430079

牙周炎是最常見的口腔疾病之一，可以造成牙周支持組織破壞，包括牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)移位、牙周軟硬組織缺陷，甚至失牙[1]。牙周炎患者的修復(fù)需求增加，也給修復(fù)治療帶來(lái)了困難和挑戰(zhàn)，而牙周炎造成的美觀及失牙問(wèn)題又需要通過(guò)修復(fù)治療來(lái)解決。牙周與修復(fù)之間存在諸多學(xué)科相關(guān)性，本文從修復(fù)治療的牙周準(zhǔn)備與健康維持、修復(fù)治療對(duì)牙周健康的影響以及牙周與種植相關(guān)關(guān)系3個(gè)方面，對(duì)修復(fù)治療相關(guān)的牙周問(wèn)題進(jìn)行闡述。

1 修復(fù)治療的牙周準(zhǔn)備與健康維持

1.1 牙周炎癥控制

健康而穩(wěn)定的牙周組織是修復(fù)治療成功的前提條件。健康牙周組織的齦緣、牙齒及膜齦聯(lián)合位置穩(wěn)定，在牙體預(yù)備、取模、戴牙過(guò)程中不易出血，可使修復(fù)及美學(xué)效果更具可預(yù)測(cè)性[2]。

患者在修復(fù)治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行牙周評(píng)估。通過(guò)口腔衛(wèi)生宣教（oral hygiene instruction，OHI）、基礎(chǔ)治療或手術(shù)治療控制牙周炎癥，重建健康、功能、舒適、美觀的牙列。根據(jù)2018年美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)（American Academy of Periodontology，AAP）/歐洲牙周病聯(lián)合會(huì)（European Federation of Periodontology，EFP）共識(shí)報(bào)告，完整牙周組織和非牙周炎癥退縮牙周組織的牙齦健康標(biāo)準(zhǔn)為：牙周探診出血（bleeding on probing，BOP）＜10%，探診深度（probing depth，PD）≤3 mm；穩(wěn)定牙周炎患者的牙齦健康標(biāo)準(zhǔn)為：BOP＜10%，PD＜4 mm或沒(méi)有PD≥4 mm合并BOP的位點(diǎn)[3]。

目前，國(guó)際上尚無(wú)修復(fù)治療前牙周炎控制標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)。我國(guó)部分牙周專家認(rèn)為：修復(fù)治療前應(yīng)控制菌斑指數(shù)＜20%，BOP＜15%，PD＜5 mm。修復(fù)治療完成后，建議每3～6個(gè)月定期隨訪牙周維護(hù)狀況，以維持修復(fù)治療效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

1.2 牙冠延長(zhǎng)術(shù)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)旨在通過(guò)結(jié)合/不結(jié)合骨切除術(shù)的牙齦切除術(shù)或根向復(fù)位瓣，暴露更多的臨床牙冠，以滿足修復(fù)和美學(xué)的需求，包括修復(fù)性冠延長(zhǎng)和美學(xué)性冠延長(zhǎng)[4-5]。牙冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證包括：根面齲、冠/根折、牙頸部吸收、基牙過(guò)短或被動(dòng)萌出不足[2]（圖1示被動(dòng)萌出不足）；同時(shí)，由于舊修復(fù)體邊緣的放置侵犯生物學(xué)寬度而導(dǎo)致的牙槽骨吸收和牙齦炎癥，也是牙冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證。牙冠延長(zhǎng)術(shù)的禁忌證包括：冠根比例失調(diào)，齲壞或根折超過(guò)齦下3 mm，術(shù)后剩余牙槽骨高度不足以支持牙齒行使功能，存在嚴(yán)重的軟硬組織缺陷，存在牙周炎癥，未行基礎(chǔ)治療以及全身情況不宜進(jìn)行手術(shù)者[5]。

圖1 被動(dòng)萌出不足Fig 1 Altered passive eruption

牙冠延長(zhǎng)術(shù)需要牙周和修復(fù)醫(yī)生的密切合作，形成以修復(fù)為導(dǎo)向的治療計(jì)劃，同時(shí)維持長(zhǎng)久的牙周健康。牙冠延長(zhǎng)術(shù)只能在健康的牙周組織上完成，基本原理在于生物學(xué)寬度的建立和足量角化組織的保留。術(shù)后至少保留2 mm角化齦便于患者進(jìn)行菌斑控制。新建立的齦緣與牙槽嵴頂之間至少維持3 mm的間隙，包括2 mm的生物學(xué)寬度和1 mm的齦溝深度[6]。根折或齲壞到齦下的患牙，根折線或齲壞最根方距離牙槽嵴頂至少4 mm，以保證冠邊緣封閉及修復(fù)體固位的需要[6]。

當(dāng)術(shù)區(qū)位于上前牙美學(xué)區(qū)時(shí)，牙冠延長(zhǎng)術(shù)還需注重美學(xué)問(wèn)題。齒齦美學(xué)需與面部美學(xué)、口腔美學(xué)、微笑線協(xié)調(diào)一致。白色美學(xué)水平：我國(guó)成年人的中切牙牙冠一般長(zhǎng)11 mm，側(cè)切牙較中切牙短1～2 mm，尖牙較中切牙短0.5～1 mm，寬長(zhǎng)比為0.6～0.8，可根據(jù)患者面型及醫(yī)生審美而有所不同。上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙從正面觀寬度比例為1.618∶1∶0.618（圖2示上前牙寬度比例），滿足黃金比例分割線。紅色美學(xué)水平：上頜中切牙、側(cè)切牙的牙齦頂點(diǎn)分別偏離牙長(zhǎng)軸遠(yuǎn)中1、0.4 mm，而上頜尖牙的牙齦頂點(diǎn)正好位于牙長(zhǎng)軸。三者的牙齦頂點(diǎn)處于同一水平或側(cè)切牙牙齦頂點(diǎn)低于中切牙、尖牙牙齦頂點(diǎn)連線的牙齦美學(xué)線均符合大眾審美[7-8]。當(dāng)前，使用數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)或前牙牙冠延長(zhǎng)術(shù)美學(xué)尺，如測(cè)量尺（sounding gauge）、T型測(cè)量尺和牙周美學(xué)比例尺，均可簡(jiǎn)化術(shù)中操作，為臨床工作帶來(lái)便利。

圖2 上前牙寬度比例（正面觀）Fig 2 The ratio of maxillary anterior width(from thefront view)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)后1～3周，軟組織愈合后可制作臨時(shí)修復(fù)體。術(shù)后軟組織持續(xù)改建，前3個(gè)月齦緣位置不穩(wěn)定，最易發(fā)生冠向移位；而術(shù)后6～12個(gè)月齦緣基本穩(wěn)定，可進(jìn)行最終修復(fù)體的制作[5,9]。

1.3 軟硬組織缺陷處理

牙周病患者常存在軟硬組織缺陷，如骨下缺損、根分叉病變、牙齦退縮、角化齦不足等。在修復(fù)治療的前、中、后密切關(guān)注牙周軟硬組織，有助于增加修復(fù)及美學(xué)效果成功的可能性[10]。

1.3.1 骨組織缺陷 完善的牙周基礎(chǔ)治療后，殘留的深牙周袋常伴隨著不規(guī)則骨吸收、根分叉病變和骨下缺損的存在，牙周炎癥難以得到控制。為獲得健康而穩(wěn)定的牙周狀況，建議對(duì)基礎(chǔ)治療后PD≥5 mm伴BOP陽(yáng)性的位點(diǎn)行牙周手術(shù)治療。牙周手術(shù)包括切除性手術(shù)、重建性手術(shù)和再生性手術(shù)，通過(guò)徹底清除根面殘留的結(jié)石及肉芽，聯(lián)合或不聯(lián)合使用再生材料，重建或再生牙槽骨的生理外形。研究[11]證實(shí)，牙周手術(shù)可以顯著改善基礎(chǔ)治療后的硬組織缺陷及臨床癥狀。牙周手術(shù)后，齦瓣再貼附于骨面這一過(guò)程的完成需要14～21 d，牙周組織的改建和成熟持續(xù)達(dá)6個(gè)月。為保證牙周組織不受干擾地愈合，建議最后一個(gè)手術(shù)位點(diǎn)軟組織愈合至少6周后再開始修復(fù)治療。對(duì)于美學(xué)要求高的患者，盡可能延長(zhǎng)等待時(shí)間，以獲得穩(wěn)定的軟組織位置及齦溝深度[12]。

1.3.2 牙周軟組織缺陷 角化齦的量對(duì)于維持天然牙及種植體周圍健康的重要性一直廣受討論和爭(zhēng)議[13]。2015年AAP發(fā)布的共識(shí)報(bào)告聲明：牙齒周圍需要保留至少2 mm的角化齦及1 mm的附著齦[14]；而2018年AAP/EFP的共識(shí)報(bào)告卻聲明：角化齦與種植體周圍健康的相關(guān)性雖仍然存在爭(zhēng)議，但是角化齦不足確實(shí)容易導(dǎo)致菌斑控制不良[15]。當(dāng)修復(fù)體周圍角化組織不足，前庭深度不足以支撐可摘義齒，以及牙齦退縮、牙根暴露時(shí)，需進(jìn)行修復(fù)前軟組織增量[16]。修復(fù)前軟組織增量的術(shù)式選擇眾多，如冠向復(fù)位瓣、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣+結(jié)締組織移植、游離齦移植等。有關(guān)術(shù)式的選擇本文不做討論，但需要注意的是，軟組織手術(shù)后至少3個(gè)月才能開始修復(fù)治療[17]。

1.3.3 齦間隙 牙周及修復(fù)治療均應(yīng)爭(zhēng)取獲得較好的美學(xué)效果，尤其是上前牙美學(xué)區(qū)。齦間隙是美學(xué)效果中的重要一環(huán)。修復(fù)治療時(shí)，理想的齦間隙應(yīng)當(dāng)充滿但不壓迫齦乳頭，鄰接點(diǎn)松緊適宜，避免食物嵌塞；但應(yīng)該注意的是，牙周病導(dǎo)致的鄰間隙有利于口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，應(yīng)予以保留。未來(lái)的最終修復(fù)體需預(yù)留自潔通道，盡量使鄰間隙偏根方，并相應(yīng)調(diào)整鄰接點(diǎn)位置，使鄰接點(diǎn)距離牙槽嵴頂不超過(guò)5 mm[18-19]。

2 修復(fù)治療對(duì)牙周健康的影響

2.1 修復(fù)體設(shè)計(jì)對(duì)牙周組織的影響

2.1.1 修復(fù)體邊緣 修復(fù)體邊緣應(yīng)連續(xù)光滑、密合性佳，避免懸突形成，否則易導(dǎo)致菌斑聚集和牙周病原菌增加[20]。冠邊緣的放置位置包括齦上、平齦和齦下。值得注意的是，齦上及平齦邊緣利于清潔、修復(fù)操作，但需齦緣穩(wěn)定，以免引起美學(xué)缺陷；齦下邊緣美觀性佳，多用于前牙美學(xué)區(qū)，但修復(fù)操作要求高、不利于清潔，且易增加粘接劑殘留和修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度的風(fēng)險(xiǎn)，更易引起附著喪失[21-22]。人體試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明：齦上邊緣最有利于牙周健康，平齦邊緣次之，齦下邊緣最不利于牙周健康[10,23-24]。

冠邊緣的放置應(yīng)綜合考慮修復(fù)體固位穩(wěn)定、齦溝深度、菌斑控制和美觀等要求。為保證生物學(xué)寬度，修復(fù)體邊緣與牙槽嵴頂距離應(yīng)≥3 mm，齦下邊緣的放置不應(yīng)超過(guò)齦下0.5～1 mm[19]。也有學(xué)者[25]建議，當(dāng)健康的牙周組織必須采用齦下邊緣時(shí)，可將齦溝深度作為邊緣位置的參考標(biāo)準(zhǔn)：1）齦溝深度（數(shù)值設(shè)為x）不超過(guò)1.5 mm（即x≤1.5 mm）時(shí)，冠邊緣位于齦下0.5 mm；2）齦溝深度為1.5～2 mm（即1.5 mm＜x≤2 mm），冠邊緣應(yīng)止于1/2齦溝深度（即0.5x）；③當(dāng)齦溝深度x＞2 mm，應(yīng)行牙齦切除術(shù)創(chuàng)建1.5 mm深的齦溝，再按方法1）設(shè)置冠邊緣位置。

2.1.2 修復(fù)體外形 修復(fù)體外形一般由牙齒解剖形態(tài)、牙周狀況、邊緣放置以及預(yù)留的自潔通道決定[26]。修復(fù)體外形設(shè)計(jì)應(yīng)在保證牙周健康的前提下盡可能接近天然牙，包括軸面外形、鄰面外形及面外形[10]。

重建軸面外形時(shí)，最常見的錯(cuò)誤是因牙體預(yù)備不足導(dǎo)致修復(fù)體體積過(guò)大。Becker等[27]和Kois[28]建議：修復(fù)體體積、頰舌面凸度應(yīng)適宜，冠邊緣與齦緣平緩過(guò)度，頰、舌面靠近牙頸部的突起不宜超過(guò)0.5 mm；根分叉區(qū)冠邊緣應(yīng)適應(yīng)牙體的自然外形，在近頸緣處形成與牙齦外形相適應(yīng)的凹陷，以利于菌斑控制。

鄰面外形對(duì)齦乳頭的健康和形態(tài)有重大影響：外形過(guò)大會(huì)壓迫齦乳頭，妨礙口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，導(dǎo)致牙齦炎癥；外形過(guò)小、鄰接過(guò)松，則會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞及美學(xué)缺陷。理想的鄰面形態(tài)應(yīng)當(dāng)形成恰當(dāng)?shù)泥忛g隙及鄰接點(diǎn)，與鄰牙協(xié)調(diào)一致，既允許實(shí)施口腔衛(wèi)生，又不壓迫齦乳頭[18-19]。

2.2 臨時(shí)修復(fù)體

臨時(shí)修復(fù)體是指牙體預(yù)備后、最終修復(fù)體就位前臨時(shí)佩戴的修復(fù)體。臨時(shí)修復(fù)體的作用包括：1）暫時(shí)恢復(fù)牙列形態(tài)、功能及美觀；2）防止基牙移位，維持修復(fù)空間；3）保護(hù)基牙免受刺激，觀察基牙牙髓及牙周狀況；4）分散力，穩(wěn)定松動(dòng)牙，發(fā)揮牙周夾板的作用；5）軟組織塑形，誘導(dǎo)軟組織愈合，重建理想外形；6）對(duì)咬合重建患者進(jìn)行咬合誘導(dǎo)；7）為正畸牽引提供支抗；8）展示最終修復(fù)體，增強(qiáng)患者信心[10]。但是，不良臨時(shí)修復(fù)體會(huì)造成暫時(shí)性的牙齦退縮和炎癥，因此制作臨時(shí)修復(fù)體時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證其外形恰當(dāng)、表面光滑、冠邊緣形態(tài)合適[29]。

3 種植修復(fù)與牙周健康

種植修復(fù)與牙周健康之間的相互關(guān)系一直廣受關(guān)注：牙周炎或有牙周炎病史的患者能否進(jìn)行種植治療？種植成功率是否受影響？牙周炎或有牙周炎病史患者的種植體周圍炎發(fā)生率與牙周健康患者相比有無(wú)差異？這些問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生。筆者認(rèn)為：牙周炎患者的種植難點(diǎn)在于牙周炎癥的控制及種植位點(diǎn)軟硬組織不足的處理。

3.1 牙周炎癥控制

大量研究[30-34]發(fā)現(xiàn)：牙周炎或牙周炎病史的患者相較于牙周健康的患者，種植成功率、留存率更低，種植體周圍炎及生物并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

如同修復(fù)治療前需進(jìn)行牙周評(píng)估一樣，種植治療前同樣需要評(píng)估牙周狀況，且同樣無(wú)國(guó)際公認(rèn)的牙周炎控制標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的部分牙周專家提出了以下標(biāo)準(zhǔn)以供參考?！堆乐懿W(xué)》第2版[35]規(guī)定：種植治療前應(yīng)控制菌斑指數(shù)＜20%，BOP%＜25%，全口PD≤5 mm或≤3 mm。也有學(xué)者[36]認(rèn)為：當(dāng)菌斑指數(shù)＜30%，BOP%＜15%，全口PD≤3 mm且無(wú)根分叉病變時(shí)才能開始種植治療。

若牙周炎患者對(duì)牙周治療反應(yīng)好，口腔衛(wèi)生狀況佳，不吸煙，無(wú)系統(tǒng)疾病，缺牙區(qū)周圍軟硬組織量充足，鄰牙牙周及牙體狀況穩(wěn)定，則為種植低風(fēng)險(xiǎn)，種植修復(fù)缺失牙是較好的選擇；若患者經(jīng)牙周治療后少數(shù)位點(diǎn)PD≥5 mm伴BOP陽(yáng)性，口腔衛(wèi)生狀況一般，缺牙區(qū)牙槽嵴軟硬組織中度缺損，鄰牙牙周情況較好，種植修復(fù)應(yīng)推遲到牙周狀況穩(wěn)定之后；若患者為侵襲性牙周炎，牙周治療后多數(shù)位點(diǎn)PD≥5 mm伴BOP陽(yáng)性，口腔衛(wèi)生狀況差，吸煙，伴有系統(tǒng)性疾病，牙槽嵴伴有嚴(yán)重的軟硬組織缺損，鄰牙存在PD≥5 mm的位點(diǎn)且伴BOP陽(yáng)性，則為種植高風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)行種植治療。

3.2 軟硬組織缺陷處理

牙周炎引起的失牙，其缺牙區(qū)常存在牙周軟硬組織缺陷。種植手術(shù)前需評(píng)估牙周軟硬組織狀況，包括牙槽骨三維形態(tài)、骨量、骨密度、角化齦寬度、附著齦寬度、齦緣和齦乳頭位置等。

3.2.1 骨組織缺陷處理 種植手術(shù)的理想骨組織應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[37-39]：1）種植體唇頰側(cè)及舌腭側(cè)至少保留1 mm厚的骨板；2）天然牙與種植體之間水平距離為1.5～2 mm，2枚種植體之間的水平距離為3 mm；3）天然牙與種植體之間的牙槽嵴頂距離修復(fù)體鄰接點(diǎn)距離為4.5 mm，2枚種植體之間的牙槽嵴頂距離修復(fù)體鄰接點(diǎn)的距離為3.4 mm。

當(dāng)缺牙區(qū)或種植體周的骨組織缺陷影響種植療效時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)處理。種植相關(guān)的骨組織缺陷處理可分為位點(diǎn)保存和種植體周圍骨增量。

1）位點(diǎn)保存。拔牙后，牙槽嵴的垂直和水平高度均明顯降低，前3～6個(gè)月骨吸收最為活躍，以后每年骨量減少0.5%～1%[40]。為減少拔牙后牙槽骨吸收，可進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)（alveolar ridge preservation procedures）。位點(diǎn)保存術(shù)是指在出現(xiàn)骨吸收前，即拔牙同期對(duì)拔牙窩進(jìn)行保護(hù)或修復(fù)性干預(yù)，在牙槽窩愈合的過(guò)程中阻斷或減少牙槽嵴的生理性和病理性骨吸收，目的在于改善并減少牙槽嵴的骨吸收，同時(shí)改善軟組織的形態(tài)和質(zhì)量[41]。

位點(diǎn)保存術(shù)適用于具備美學(xué)修復(fù)目的的位點(diǎn)、拔牙位點(diǎn)存在骨缺損、不存在急性感染或化膿性感染的病例。美學(xué)區(qū)位點(diǎn)保存決策樹見圖3[42]，可見位點(diǎn)保存的臨床決策主要取決于種植時(shí)機(jī)、拔牙窩軟組織的質(zhì)量、頰側(cè)骨板的剩余高度以及種植體的預(yù)期存活率和成功率[42]。

圖3 美學(xué)區(qū)位點(diǎn)保存決策樹Fig 3 Decision-making treeof alveolar ridgepreservation in aesthetic anterior region

根據(jù)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，自體軟組織及其替代物、植骨材料或二者的聯(lián)合運(yùn)用均可用于位點(diǎn)保存[41,43]。一項(xiàng)發(fā)表于2015年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]表明，位點(diǎn)保存可使缺牙區(qū)未來(lái)需要再次進(jìn)行骨增量的概率降低15%。

位點(diǎn)保存術(shù)后，達(dá)到軟組織的理想愈合需6～8周，軟硬組織的理想愈合需4～6月，而硬組織的理想愈合需6個(gè)月以上[44]。因此，自然愈合的牙槽窩可于拔牙后0～8周種植，軟組織增量術(shù)需等待6～8周，軟硬組織增量術(shù)需等待4～6月，硬組織增量術(shù)，即引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）等待時(shí)間最久，長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上[42]。

2）種植體周圍骨增量。種植體周圍骨增量主要分為水平骨增量和垂直骨增量，具體方法包括：GBR、上頜竇提升術(shù)（內(nèi)提升和外提升）、外置法植骨術(shù)、夾層法植骨術(shù)、牙槽骨垂直牽引術(shù)、牙槽嵴劈開擴(kuò)張術(shù)和骨擠壓技術(shù)。后5種方法適于牙槽嵴吸收嚴(yán)重的區(qū)域，一般需在種植術(shù)前進(jìn)行[45]。

缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)可分為0～5級(jí)，骨缺損程度逐級(jí)加重，其示意圖見圖4[46]。0級(jí)：缺牙區(qū)牙槽嵴外形輪廓有缺損，對(duì)種植體的植入有充足的骨量，常發(fā)生于延期種植的前牙區(qū)；1級(jí)：種植體植入后種植體表面和完整的骨壁間存在間隙性骨缺損，常見于即刻種植；2級(jí)：開裂式骨缺損，缺牙區(qū)骨量穩(wěn)定性由鄰面骨壁提供；3級(jí)：開裂式骨缺損，缺牙區(qū)骨量穩(wěn)定性不能由鄰面骨壁提供；4級(jí)：水平向骨缺損，牙槽嵴寬度嚴(yán)重減少，種植體不能植入正確位置，妨礙種植體的初期穩(wěn)定性；5級(jí)：垂直向骨缺損，牙槽嵴高度嚴(yán)重減少，種植體不能植入正確位置，妨礙種植體的初期穩(wěn)定性[46]。

圖4 缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)分類（0～5級(jí)）及GBR方法Fig 4 Classification of alveolar ridgedefect(degree 0-5)and the corresponding GBRtechniques

GBR技術(shù)行種植體周圍骨增量的方法與時(shí)機(jī)與缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)相關(guān)（圖4[46]）。0級(jí)和2級(jí)缺牙區(qū)牙槽嵴應(yīng)于種植同期采用GBR+可吸收膜處理。1級(jí)缺牙區(qū)牙槽嵴若位于非美學(xué)區(qū)，當(dāng)間隙性骨缺損的水平直徑≤2 mm，則不需行GBR手術(shù)；若間隙性骨缺損的水平直徑＞2 mm，種植時(shí)應(yīng)對(duì)間隙缺損行同期GBR+可吸收膜覆蓋處理[46-48]；美學(xué)區(qū)的間隙缺損以及缺牙區(qū)的頰側(cè)骨壁缺損，則需植骨并蓋可吸收生物膜。3級(jí)缺牙區(qū)牙槽嵴應(yīng)于種植同期采用GBR+鈦網(wǎng)加強(qiáng)的可吸收膜處理。4級(jí)和5級(jí)缺牙區(qū)牙槽嵴，需行塊狀骨移植聯(lián)合骨粉骨膜處理，6個(gè)月后再行種植手術(shù)[46]。

3.2.2 軟組織缺陷處理 如前所述，種植體周圍角化齦不足容易導(dǎo)致菌斑控制不良[15]。缺牙區(qū)和種植體周圍的齦乳頭紅腫或缺陷、牙齦退縮和角化齦缺如會(huì)妨礙種植體的修復(fù)和美學(xué)效果，此時(shí)需進(jìn)行種植體周圍的軟組織增量。

種植體周圍軟組織處理包括齦乳頭重建、角化齦增寬、牙齦結(jié)締組織增量及牙齦退縮的根面覆蓋等處理。齦乳頭重建方法包括轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣及卷瓣法[49]。上皮下結(jié)締組織移植可用于增厚種植體周圍角化齦、處理種植體周軟組織開裂、牙槽嵴增量、即刻種植及根面覆蓋。游離齦移植可用于增加種植體周圍角化齦寬度和前庭溝深度，以及牙槽嵴增量和根面覆蓋。目前推薦使用自體軟組織移植來(lái)重建天然牙和種植周的軟組織健康和美學(xué)。盡管游離齦移植仍被認(rèn)為是增加天然牙和種植部位軟組織厚度和角化齦寬度的首選方法，但結(jié)締組織移植為實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋和軟組織開裂治療提供了最大的可預(yù)測(cè)性，且美學(xué)效果佳[50]。另有Meta分析[51]也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。目前，可以認(rèn)為自體軟組織移植是實(shí)現(xiàn)種植體周圍軟組織增量最有效的方法。

種植體軟組織增量手術(shù)的時(shí)機(jī)可分為：種植前、種植Ⅰ期、種植Ⅱ期和種植體負(fù)載后。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[52]表明：在目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系下，在種植Ⅰ期和Ⅱ期行軟組織增量手術(shù)的效果未見明顯差異，但在Ⅰ期行軟組織增量，醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)控制最終的結(jié)果。術(shù)后3～6個(gè)月，待軟組織水平基本穩(wěn)定后，可以開始種植治療。美學(xué)區(qū)種植軟硬組織增量的臨床決策方法見圖5[53]。

圖5 美學(xué)區(qū)種植軟硬組織增量的臨床決策Fig 5 Decision-making tree of soft and hard tissue augmentation related to implant therapy in aesthetic anterior region

3.3 種植體周圍炎

種植體周圍炎是指菌斑為始動(dòng)因子的種植體周圍組織的病理狀態(tài)，其特征是種植體周圍黏膜炎癥伴進(jìn)行性牙槽骨喪失。根據(jù)2018年AAP/EFP專家共識(shí)報(bào)告，種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：牙齦紅腫，探診出血、溢膿，PD相比基線時(shí)增加，影像學(xué)檢查提示種植體周圍骨喪失（或與初期愈合時(shí)相比，骨喪失不少于3 mm）；當(dāng)無(wú)基線數(shù)據(jù)和影像學(xué)資料時(shí)，探診出血、溢膿，PD≥6 mm結(jié)合種植體骨結(jié)合區(qū)域最冠方距離種植體基臺(tái)距離≥3 mm等指標(biāo)，可診斷種植體周圍炎。牙周炎病史、不良菌斑控制和種植術(shù)后未定期接受牙周維護(hù)治療、糖尿病、吸煙等都是種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素已經(jīng)有明確的證據(jù)得以證實(shí)[15]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[34]發(fā)現(xiàn)：牙周炎患者較非牙周炎患者患種植體周圍炎的概率高2.15倍。種植體周圍炎未做治療，最終會(huì)導(dǎo)致種植體脫落，因此，種植體周圍炎的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防尤為重要。

3.3.1 種植體周圍炎的預(yù)防 種植體周圍健康到種植體周圍黏膜炎再到種植體周圍炎是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的過(guò)程[15]，因此，種植體周圍炎的預(yù)防包括種植體周圍黏膜炎的預(yù)防和治療，以防止種植體周圍黏膜炎進(jìn)展為種植體周圍炎。

預(yù)防種植體周疾病的關(guān)鍵在于患者的自我口腔衛(wèi)生措施實(shí)施及定期專業(yè)維護(hù)。一般建議，種植體植入后的第1年，每3個(gè)月隨訪1次；隨后根據(jù)患者種植體周狀況及口腔衛(wèi)生狀況決定隨訪周期長(zhǎng)短。隨訪時(shí)的臨床檢查應(yīng)注重種植體周組織探診，評(píng)估BOP、PD和齦緣位置改變狀況，必要時(shí)配合影像學(xué)檢查[54]。種植體周圍黏膜炎的治療主要為非手術(shù)治療，主要包括OHI、機(jī)械潔治、拋光（塑料刮治器或者噴砂、激光、超聲、鈦刷）和化學(xué)清潔（氯己定、過(guò)氧化氫、檸檬酸）等[55-56]。

3.3.2 種植體周圍炎的治療 種植體周圍炎的治療目標(biāo)為去除致病因素，控制種植體周圍炎病變，阻止牙槽骨的進(jìn)一步丟失[54]，最終在種植體表面達(dá)到再次骨結(jié)合[55]。依據(jù)累加阻斷性支持治療（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）的診療程序，種植體周圍炎的治療包括感染控制、非手術(shù)治療、手術(shù)治療以及維持治療[55,57]。根據(jù)PD不同，治療方案分為5種（以①—⑤表示），具體方法見圖6[57]：①PD＜3 mm，菌斑指數(shù)＜1且BOP陰性，無(wú)需治療；②PD＜3 mm，菌斑指數(shù)=1和/或BOP陽(yáng)性，治療方案包括OHI、機(jī)械潔治、拋光和化學(xué)清潔；③PD為4～5 mm，治療方案包括②+局部抗菌治療（如使用氯己定漱口水）；④PD＞5 mm，牙槽骨吸收＜2 mm，治療方案包括③+全身或局部抗生素治療；⑤PD＞5 mm，牙槽骨吸收＞2 mm，治療方案包括④+手術(shù)治療（切除性/再生性手術(shù)）。

圖6 種植體周圍炎的CIST治療方案Fig 6 CIST treatment procedure of peri-implantitis

如上所述，與天然牙的治療相似，OHI和非手術(shù)治療是種植體周圍炎治療的基礎(chǔ)，包括機(jī)械清除菌斑、光動(dòng)力療法、局部及全身抗生素的應(yīng)用、激光治療和調(diào)治療?；A(chǔ)治療可減輕并改善臨床癥狀，但對(duì)重度種植體周圍炎及種植體周圍骨缺損無(wú)明顯改善，需進(jìn)一步手術(shù)治療[54-55]。

種植體周圍炎相關(guān)的牙槽骨破壞與天然牙周圍的牙槽骨破壞相似，可分為垂直型吸收（Ⅰ型）和水平型吸收（Ⅱ型）。垂直型吸收根據(jù)牙槽骨破壞累及的骨壁數(shù)和嚴(yán)重程度又可進(jìn)一步分為a—e型，其示意圖見圖7[58]。手術(shù)術(shù)式的選擇需結(jié)合種植體周圍骨缺損類型[58]以及缺損是否位于美學(xué)區(qū)[55]綜合考量，其手術(shù)方法決策樹見圖8[59]：切除性手術(shù)包括骨切除術(shù)、骨成形術(shù)、植體表面成形術(shù)，適用于非美學(xué)區(qū)和頰/舌側(cè)裂開式的骨缺損，即一壁或二壁骨缺損；再生性手術(shù)美學(xué)效果佳，適用于種植位點(diǎn)正確的垂直型骨缺損)（三壁骨缺損或環(huán)狀骨缺損），其中ClassⅠ-e類骨缺損效果最佳[55]。

圖7 種植體周圍骨缺損類型Fig 7 Classification of alveolar bonedefect around implant

圖8 種植體周圍骨缺損手術(shù)方法決策樹Fig 8 Decision-making tree of alveolar bone defect around impant

目前，已有大量前瞻性、回顧性病例報(bào)告和隨機(jī)對(duì)照臨床研究[16,60-65]證實(shí)，種植體周圍炎經(jīng)專業(yè)積極治療并配合定期牙周維護(hù)（每3～6個(gè)月）后，可獲得中長(zhǎng)期（3～7年）種植體高留存率，同時(shí)改善臨床炎癥，穩(wěn)定種植體周圍骨水平，取得長(zhǎng)期療效。盡管如此，臨床醫(yī)生仍需銘記種植體周圍炎預(yù)防的重要性，加強(qiáng)種植患者的口腔衛(wèi)生保健意識(shí)并定期隨訪，維持療效長(zhǎng)久穩(wěn)定。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床工作中，牙周與修復(fù)的相互關(guān)系是老生常談?dòng)址浅Ｖ匾膯?wèn)題。牙周疾病給修復(fù)治療帶來(lái)的挑戰(zhàn)包括難以控制的牙周炎癥和軟硬組織缺陷，降低了修復(fù)治療療效的可預(yù)測(cè)性。而修復(fù)治療，包括不良修復(fù)體、有創(chuàng)操作等，也會(huì)對(duì)牙周健康產(chǎn)生不良影響。為了加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)牙周、修復(fù)兩個(gè)學(xué)科及其相互關(guān)系的理解，本文對(duì)修復(fù)治療的牙周炎癥控制與健康維持、修復(fù)治療對(duì)牙周健康的影響以及牙周與種植修復(fù)3個(gè)方面進(jìn)行了回顧，希望能為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

致謝：武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院張茂奇在本文撰寫和資料整理方面給予了大力幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。