動(dòng)機(jī)性訪談在牙周病患者臨床管理中的應(yīng)用進(jìn)展

穆新月 劉樹泰

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科 濟(jì)寧272000；2.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院牙周科 煙臺(tái)264000

牙周炎是由細(xì)菌感染引起的慢性炎癥性疾病，不僅危害口腔健康，還是某些系統(tǒng)性疾病或異常的一個(gè)重要的潛在危險(xiǎn)因素[1]。牙周病的預(yù)后關(guān)鍵取決于患者能否堅(jiān)持依從于口腔醫(yī)生治療的建議，包括長期充足的口腔衛(wèi)生維護(hù)，定期復(fù)查，戒煙等[2]。然而，牙周患者依從性不容樂觀，大多數(shù)患者在第1年或第2年放棄推薦的治療方案[3]。這不僅會(huì)導(dǎo)致牙周袋的加深、牙槽骨吸收增加、失牙數(shù)增加等，同時(shí)也會(huì)對(duì)正畸、種植、修復(fù)治療的過程和遠(yuǎn)期效果產(chǎn)生不良影響。國外大量研究[4]發(fā)現(xiàn)：動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）作為一種協(xié)作式的循證醫(yī)學(xué)溝通技術(shù)，在改善慢性病患者依從性方面展現(xiàn)出良好的干預(yù)效果，可幫助患者進(jìn)行長期、有效的自我健康管理。MI是一個(gè)醫(yī)生與患者相互協(xié)作的過程，醫(yī)療保健提供者通過探索患者對(duì)自己疾病的理解和信念以及它如何與他們的生活背景相適應(yīng)以解決矛盾心理，喚起行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而改變其消極的信念、增強(qiáng)信心和行為。

1 慢性病患者管理

1.1 牙周病患者管理的重要性

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將依從性定義為：在藥物、飲食、生活方式改變方面，患者的行為與醫(yī)療或健康建議相一致的程度。依從性不足相關(guān)的現(xiàn)象和后果現(xiàn)在被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[4]。牙周病患者的牙槽骨喪失是不可逆的。一旦發(fā)展為牙周炎，即使成功控制后恢復(fù)健康狀態(tài)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[5]。即使有專業(yè)人士的幫助，若患者未能做好日常衛(wèi)生的維護(hù)、基礎(chǔ)治療后放棄定期隨診、吸煙等不良行為也將會(huì)影響其遠(yuǎn)期的治療效果[6]。和其他慢性病一樣，為防止疾病的進(jìn)展，需要對(duì)患者進(jìn)行終生的健康管理。

1.2 心理學(xué)模型在慢性病患者中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的教育模式可以短期內(nèi)督促患者遵循醫(yī)生給出的對(duì)應(yīng)的醫(yī)療建議。然而，這種缺乏內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力的依從很難轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣并長期維持[3,7]。自20世紀(jì)70年代以來，心理學(xué)家們開始研究激勵(lì)健康行為表現(xiàn)的相關(guān)因素，為增進(jìn)大家了解各種健康行為的相關(guān)因素提供了不同的心理學(xué)模型和理論框架。并于20世紀(jì)90年代開始將其應(yīng)用到旨在行為改變的干預(yù)措施的設(shè)計(jì)中[6]。

相對(duì)于心理學(xué)，干預(yù)模式已在其他慢性病的患者中廣泛開展和應(yīng)用，牙周病領(lǐng)域研究起步雖晚，但仍然展現(xiàn)出其強(qiáng)大的發(fā)展前景。J?rvinen等[8]系統(tǒng)性分析以往的研究后發(fā)現(xiàn)：使用牙周探診（bleeding on probing，BOP）出血陽性率、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）、牙周探診深度（probing depth，PD）等臨床指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量分析，行為干預(yù)組（牙周治療干預(yù)有認(rèn)知行為學(xué)理論、Leventhal自我調(diào)節(jié)理論、MI和患者自我護(hù)理承諾模型等）的表現(xiàn)好于對(duì)照組。此外，行為干預(yù)也增加了患者口腔衛(wèi)生維護(hù)的依從性（例如，自我護(hù)理的效果和牙間清潔的頻率）和患者的滿意度。就目前有限的研究來看：采用基于相關(guān)健康行為理論的特定心理干預(yù)措施相較于傳統(tǒng)健康教育（尤其是簡(jiǎn)單口腔衛(wèi)生宣教）在牙周病患者管理方面效果更好。

2 基于理論模型的MI

2.1 MI的發(fā)展現(xiàn)狀

MI最初在1983年用于酒精成癮領(lǐng)域，它吸收了社會(huì)心理學(xué)的精華（如歸因、認(rèn)知沖突、自我效能和移情理論），以跨理論模型為框架，根據(jù)行為改變不同階段的心理特點(diǎn)，將Rogers人本主義理論、Festinger的認(rèn)知失調(diào)理論、Banduram的自我效能理論相結(jié)合[9]。以患者為中心開展多方面的健康認(rèn)知干預(yù)，能夠充分調(diào)動(dòng)起患者在自我管理中的主觀能動(dòng)性，有效地提升慢性病患者的依從性。隨著不斷完善發(fā)展，現(xiàn)已被證明：MI在成癮障礙（如酒精、藥物濫用、煙草依賴等）、慢性疾病（如糖尿病、進(jìn)食障礙、心血管疾病、高血壓等）、精神疾病等行為依從性、治療依從性方面具有良好的干預(yù)效果[4,8]。MI已逐漸從心理療法納入到了衛(wèi)生保健的范疇，并與公共衛(wèi)生學(xué)、健康心理學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)的部分知識(shí)相結(jié)合，越來越被人們認(rèn)可并且廣泛應(yīng)用于咨詢、醫(yī)療及其他社交機(jī)構(gòu)。

2.2 MI實(shí)施的理論基礎(chǔ)

針對(duì)患者想不想改變行為、對(duì)改變的準(zhǔn)備是否成熟的問題，咨詢師通過來訪者5個(gè)階段來準(zhǔn)備，分別是：前沉思階段、沉思階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段（＞6個(gè)月）。準(zhǔn)備水平低的來訪者，咨詢師能做的是提升治療的意識(shí)、給予大量的安撫并評(píng)估環(huán)境的影響。當(dāng)咨詢中出現(xiàn)阻抗時(shí)，咨詢師不可迫使患者，可使用MI的相關(guān)技巧（如多問開放性問題、及時(shí)確認(rèn)、反饋式傾聽、階段性小結(jié)）來探討患者的矛盾心理和預(yù)期目標(biāo)，以創(chuàng)造可以有利行為改變發(fā)生的環(huán)境（共情、一致性和無條件積極關(guān)注）。當(dāng)患者進(jìn)入準(zhǔn)備改變階段，治療師通過巧妙地提問和反思，幫助患者創(chuàng)建一個(gè)可以接受的引發(fā)改變的解決方案，以用于患者自主進(jìn)行健康行為的改變和強(qiáng)化，是有效地幫助個(gè)體轉(zhuǎn)變不良行為的關(guān)鍵。

在MI的運(yùn)用中，強(qiáng)調(diào)三大要素和四大原則。三要素為MI確定了基調(diào)和風(fēng)格，即改變、合作性和引發(fā)性；而四原則進(jìn)一步為MI的實(shí)踐指明了方向，即表達(dá)移情、發(fā)展差異、接受阻抗、維持自我效能。實(shí)施的過程不是單一線性的，而是根據(jù)治療過程中患者所處的階段和心理狀態(tài)，交替使用MI內(nèi)談話技巧和策略。

2.3 MI的實(shí)施

仔細(xì)觀察以往納入的研究，可以發(fā)現(xiàn)在實(shí)施者教育背景（心理學(xué)家、口腔科醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生、潔牙師）、納入的患者（從健康到重度牙周疾病）、接受MI的次數(shù)、時(shí)間（15～90 min）、訪談的地點(diǎn)（會(huì)議室、診室、網(wǎng)絡(luò)）、隨訪間隔期、測(cè)量指標(biāo)（牙菌斑、牙齦出血、牙周袋探診深度、心理學(xué)參數(shù)）、評(píng)價(jià)工具等方面存在廣泛差異[8,10]。

MI具體的干預(yù)效果和與接受檢查的患者群體類型以及提供干預(yù)的專業(yè)人員類型（訓(xùn)練有素的口腔專業(yè)人員或心理學(xué)家）有關(guān)。相對(duì)于已經(jīng)通過行為改變的矛盾心理階段的相對(duì)順從和積極的患者，MI可能對(duì)缺乏改變動(dòng)力的患者效果更明顯[11-13]。實(shí)施者不同的教育背景、對(duì)牙周病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度、對(duì)MI應(yīng)用技巧的把控和應(yīng)用以及實(shí)施過程中言語的表達(dá)都會(huì)對(duì)患者的干預(yù)效果產(chǎn)生影響。近期的一項(xiàng)研究[14]調(diào)查了引導(dǎo)MI的牙科咨詢師的語言及態(tài)度與他們的牙周治療患者之間的關(guān)系，研究結(jié)果表明：MI實(shí)施過程中，特定的語言表達(dá)可能會(huì)對(duì)后續(xù)患者的陳述產(chǎn)生重大影響。此外，由非口腔衛(wèi)生專業(yè)背景的心理學(xué)專家的研究[15-16]顯示：MI對(duì)牙周病患者管理的改善效果并不明顯。

3 MI在牙周病患者管理方面的應(yīng)用

3.1 MI改善牙周病患者口腔衛(wèi)生的維護(hù)

口腔衛(wèi)生維護(hù)效果不僅取決于患者對(duì)技能和操作知識(shí)的把握，還取決于他們長期進(jìn)行有效自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)[6]。一些學(xué)者[11,17-19]進(jìn)行了2項(xiàng)單獨(dú)的試驗(yàn)，由1名接受過心理訓(xùn)練的牙科醫(yī)生提供個(gè)性化的行為健康教育。早期的試驗(yàn)[17]樣本量較?。╪=35），但在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，個(gè)性化教育組口腔衛(wèi)生行為、PLI和PD均顯示出差異。一些學(xué)者[11,18]在樣本量更大（n=113）的為期12個(gè)月內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于常規(guī)組，實(shí)行MI的實(shí)驗(yàn)組展現(xiàn)出更為積極的效果（PD、BI、PLI減少）。需要指出的是，在這些研究[18-19]中，MI并不是唯一的干預(yù)手段，而是量身定制的口腔健康教育計(jì)劃的一部分。Wu等[20]對(duì)口腔衛(wèi)生不佳的512名患者進(jìn)行了一項(xiàng)單盲的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MI比現(xiàn)行的健康教育策略更能激發(fā)患者口腔衛(wèi)生行為的積極變化。Cascaes等[21]的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示：實(shí)驗(yàn)組患者的刷牙頻率、刷牙時(shí)間以及牙間清潔頻率均優(yōu)于對(duì)照組。Gao等[10]在一項(xiàng)關(guān)于牙科環(huán)境下使用MI的系統(tǒng)性綜述中，納入的研究在測(cè)量指標(biāo)（PLI、BI、PD、心理學(xué)參數(shù)、行為改變）和納入的患者（從健康到重度牙周炎）各有不同，該研究結(jié)果顯示：MI干預(yù)有不同程度的積極效果，尤其在通過監(jiān)測(cè)口腔衛(wèi)生來改善牙周健康方面效果顯著。

然而，一些學(xué)者[13,16]對(duì)26名患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)并隨訪3年時(shí)間，結(jié)果顯示：短期內(nèi)單次MI對(duì)個(gè)體的自我感染控制并沒有明顯影響。從更長遠(yuǎn)的角度來看，實(shí)施MI的次數(shù)對(duì)患者自我口腔衛(wèi)生維護(hù)的影響程度，還需要在未來的研究種進(jìn)一步評(píng)估。值得注意的是，因?yàn)榕R床干預(yù)（潔治、專業(yè)的刮治、根面平整術(shù)）在減少PD、BI、PLI等方面有很強(qiáng)的短期效果，而常規(guī)、有效的口腔衛(wèi)生維護(hù)幾乎是可以達(dá)到定期專業(yè)機(jī)械清除斑塊一樣的臨床效果[22]。因此，醫(yī)生可以在牙周病的臨床研究中進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步來探究MI對(duì)牙周健康行為（如日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)方面、戒煙、營養(yǎng)改變）干預(yù)的潛在影響。

3.2 MI用于改善牙周病患者的相關(guān)健康行為

病史采集和常規(guī)口腔檢查過程是發(fā)現(xiàn)患者不良行為習(xí)慣的好機(jī)會(huì)?？谇唤】祵I(yè)人員有必要激勵(lì)患者改變生活方式（比如戒煙、戒酒，控制藥物濫用，控制飲食），以減弱這些風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒、高血糖）對(duì)牙周疾病進(jìn)展的影響[23]。與此同時(shí)，牙周病患者對(duì)牙周炎癥的控制，以及依從醫(yī)生引導(dǎo)下的相關(guān)健康行為的改變，也有可能會(huì)對(duì)伴有其他系統(tǒng)性慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病等）的患者有附加的正向積極意義。

第2屆歐洲預(yù)防和戒煙研討會(huì)發(fā)布了建議口腔專業(yè)人員使用MI幫助患者戒煙的共識(shí)報(bào)告，口腔科醫(yī)生采用MI溝通和傾聽技能在教育患者吸煙對(duì)全身和口腔健康的影響以及戒煙的眾多方面發(fā)揮著重要作用。Neff等[24]在1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中開發(fā)、應(yīng)用了簡(jiǎn)短干預(yù)方案（主要是MI），成功地減少了患者的飲酒量和飲酒頻率。醫(yī)生應(yīng)該對(duì)潛在的酒精成癮者進(jìn)行篩查和識(shí)別，如有易怒或極端情緒變化、壓力過大、口腔衛(wèi)生條件極差患者則需注意。MI在改善藥物濫用方面研究較少，但也顯示出其積極的效果[23]。

3.3 MI用于改善醫(yī)患溝通

在MI方法的背景下，為患者所提供口腔健康教育是最有效的[25]。有效的MI溝通增強(qiáng)了醫(yī)患之間的信任，有助于幫助矛盾患者建立一個(gè)安全環(huán)境和穩(wěn)定的情緒。無論被培訓(xùn)醫(yī)生的年齡、年資或培訓(xùn)的形式如何，實(shí)驗(yàn)組的人員在醫(yī)患溝通方面，或者是所接診患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)方面都顯現(xiàn)出了更為積極的效果[26]。

3.4 MI用于改善牙周病患者的心理狀態(tài)

患者心理狀態(tài)（如口腔健康信念、自我效能感、牙科焦慮）潛在的影響口腔健康行為（按時(shí)參加專業(yè)口腔護(hù)理，健康的生活習(xí)慣，自我口腔衛(wèi)生維護(hù)等）。牙科恐懼癥使患者產(chǎn)生治療的畏懼心理，會(huì)直接影響患者能否進(jìn)行定期復(fù)查[27]。醫(yī)生在醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行除了健康教育以外的心理健康引導(dǎo)，緩解患者緊張的就診情緒、治療的壓力和沮喪感、減緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，使他們有信心建立長期、健康的目標(biāo)并對(duì)自己進(jìn)行長期健康管理。同時(shí)，MI有利于提高患者的自我效能感，這使得他們的復(fù)診頻率以及刷牙和牙間清潔的頻率都有了改善，患者滿意又提供了正向激勵(lì)的作用[28-29]。

3.5 MI加入醫(yī)學(xué)生的口腔教育課程

美國密蘇里大學(xué)已將MI納入了研究生的口腔健康教育課程，一項(xiàng)針對(duì)該校畢業(yè)生的定性研究發(fā)現(xiàn)：MI培訓(xùn)提高了他們的溝通技巧，患者對(duì)其治療方案的接受率更高。Woelber等[29]對(duì)牙科學(xué)生進(jìn)行為期6個(gè)月的MI培訓(xùn)，結(jié)果顯示：在經(jīng)過多次MI教育后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生所接診患者的牙齒鄰間清潔的自我管理能力改善更為顯著，其鄰間隙菌斑指數(shù)和牙齦炎癥控制效果顯著。

學(xué)校將MI技術(shù)作為醫(yī)學(xué)生的早期培訓(xùn)課程，隨著他們臨床經(jīng)驗(yàn)的增長，患者依從性差的這種現(xiàn)象會(huì)促使他們?cè)谂R床中更好地使用這種訪談技術(shù)。尤其是對(duì)于已經(jīng)擁有臨床經(jīng)驗(yàn)的高年級(jí)學(xué)生，當(dāng)他們更多的機(jī)會(huì)在臨床環(huán)境中與患者溝通互動(dòng)時(shí)，提高了社會(huì)認(rèn)知的醫(yī)學(xué)生的實(shí)施效果會(huì)更好。在關(guān)于預(yù)防牙周病原則的共識(shí)報(bào)告[2]和歐洲牙科本科生和研究生核心課程的描述中也提到了這一建議。值得一提的是，MI主要作為激勵(lì)牙周病患者的工具似乎并不比傳統(tǒng)技術(shù)花費(fèi)更多的時(shí)間，有證據(jù)表明：僅需要8～10 h的MI專項(xiàng)訓(xùn)練就能達(dá)到良好的效果。Faustino-Silva等[30]對(duì)初級(jí)口腔醫(yī)生和口腔科保健技術(shù)人員進(jìn)行了8 h的MI技術(shù)培訓(xùn)，并進(jìn)行了2年的隨訪觀察，分析后發(fā)現(xiàn)這些技能和策略的使用效果依然能夠維持，這和MI應(yīng)用于其他領(lǐng)域的研究[31]結(jié)果一致。

4 展望

4.1 國內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀

第四次全國口腔健康的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：中老年人群口腔衛(wèi)生狀況差，成年人每天2次刷牙率僅為36.1%。在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《健康口腔行動(dòng)方案（2019—2025年）》中提出，至2025年成年人每天2次刷牙率需達(dá)到45%。隨著老齡化進(jìn)程不斷加快，牙周病已經(jīng)成為突出的社會(huì)保健問題。研究者應(yīng)將增強(qiáng)人們的健康認(rèn)知、健康行為能力作為首要任務(wù)，將其納入牙科患者的治療計(jì)劃和社區(qū)的口腔健康計(jì)劃中[32]。

就目前的研究結(jié)果表明：基于行為管理的心理學(xué)方法可以在牙周患者管理方面取得積極的效果。MI在預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)兒童患齲和改善牙周患者依從性方面顯示了良好的前景[18,20,22,28]。

4.2 MI目前存在的問題

由于MI的方法和原則的多樣性（發(fā)展差異、以人為中心的引導(dǎo)、激發(fā)和加強(qiáng)改變的動(dòng)機(jī)），MI的風(fēng)格可以在不同的人之間有所不同。此外，學(xué)習(xí)MI不是一個(gè)簡(jiǎn)單的過程，而是一個(gè)持續(xù)的過程，需要在哲學(xué)、態(tài)度和實(shí)踐技能方面進(jìn)行不同階段的培訓(xùn)。就MI進(jìn)一步開展應(yīng)用而言，臨床醫(yī)生有必要和心理醫(yī)生一起進(jìn)行研究并制定一份MI實(shí)施手冊(cè)，以便于正確使用MI進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[33]。當(dāng)然，在MI的應(yīng)用過程中，仍然存在納入試驗(yàn)的總體質(zhì)量較低、干預(yù)措施的設(shè)計(jì)薄弱、如何選擇合適的編碼以保證實(shí)施過程的信度和效度等問題。因此，需要高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和長期隨訪的臨床研究，來進(jìn)一步明確MI對(duì)牙周疾病長期療效的效果。

4.3 未來的發(fā)展方向

MI不光成本低，其適應(yīng)力也是廣泛的。它可以整合到初級(jí)保健中，作為一種短暫的干預(yù)來促進(jìn)健康的生活方式，或者可以擴(kuò)展到為行為改變提供更全面的干預(yù)。它還可以用于一系列與口腔和一般健康相關(guān)的行為，從而改善患者的預(yù)后[34]。因此，如何培養(yǎng)更多的能夠使用MI技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，并把此項(xiàng)技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床工作中發(fā)揮更大的效用，來改善慢性疾病患者的生活方式，還有待于進(jìn)一步的探討。此外，除了面對(duì)面的個(gè)人咨詢，MI在線小組的形式對(duì)于青少年這類群體來說更具吸引力，口內(nèi)攝像機(jī)等新的展示形式在臨床指標(biāo)、行為改變、心理狀態(tài)等方面亦產(chǎn)生了顯著效果。更加方便、省事省力，為MI在牙科實(shí)踐中的應(yīng)用推廣提供了新思路。

到目前為止，相對(duì)于MI在其他慢性病的研究應(yīng)用，人們對(duì)MI在口腔方面的潛力了解較少。MI應(yīng)用于口腔臨床疾病防治方面的研究很少，國內(nèi)更是缺乏掌握MI技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。MI在不同人群（低齡兒童、認(rèn)知功能障礙老年人、精神疾病患者）口腔治療依從性的影響，在口腔疾病治療過程中對(duì)全身其他系統(tǒng)性疾病的附加影響等，由于證據(jù)較少，還需要進(jìn)一步的長期研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。