1 565 nm非剝脫點陣激光聯(lián)合“黑布藥膏”治療早期瘢痕療效觀察

郭琴，劉佳，郭順，王曉紅，吉津

（南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

早期瘢痕是指病程一年以內(nèi)的瘢痕[1]。其局部皮膚顏色發(fā)紅，有豐富的毛細血管提供血供，質(zhì)地較硬，彈性較差，厚度可達數(shù)毫米到數(shù)厘米，可伴有不同程度的瘙癢或者疼痛不適。創(chuàng)傷后6個月是瘢痕增生的高峰期[2]，此期的瘢痕不穩(wěn)定，因此創(chuàng)傷后6個月之內(nèi)是抑制瘢痕增生的關(guān)鍵時期。本項目選取病程＜6個月的早期瘢痕患者，采用非剝脫點陣激光（NAFL）結(jié)合中藥“黑布藥膏”治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取2019年6月—2020年5月在皮膚科就診的外傷或手術(shù)后瘢痕患者，病程＜6個月，皮損面積＜10 cm2，共計56例，隨機分為治療組和對照組各28例。其中外傷38例，手術(shù)18例，年齡23～65歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型為Ⅲ或者Ⅳ型皮膚。所有患者簽署知情同意書。

排除標準：①瘢痕體質(zhì)和瘢痕疙瘩，以及瘢痕感染、破潰者；②病程＞6個月，皮損面積＞10 cm2；③孕婦或哺乳期婦女；④近1個月有暴曬或即將暴曬者；⑤有嚴重系統(tǒng)性疾病者，皮膚腫瘤患者；⑥治療前曾外用含糖皮質(zhì)激素類藥物者或者其他祛疤藥物者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備和藥物 1 565 nm NAFL治療儀（M22 ResurFx）：以色列科醫(yī)人公司生產(chǎn)。黑布藥膏（江蘇省中醫(yī)院皮膚科自制）。成分：五倍子粉86 g、蜈蚣面 0.5 g、冰片 0.3 g、蜂蜜 18 g、陳醋 250 mL，制備方法參照文獻[3]，疤克凝膠（Advanced Bio-Technologies，Inc[1]生產(chǎn)）。

1.2.2 治療方法 治療前，碘伏、生理鹽水消毒治療區(qū)域，予1 565 nm NAFL治療。根據(jù)皮損形態(tài)，采用方形或者圓形光斑，光斑直徑10～16 mm，能量20～35 mJ/cm2，光點密度150～200 spot/cm2。治療時治療頭貼緊患者皮膚，每個光斑之間重疊＜10%，治療結(jié)束后冷敷30～60 min。治療組術(shù)后給予“黑布藥膏”外用，換藥1次/d。對照組術(shù)后給予疤克凝膠外用，2次/d。每個月治療1次，總共給予5次治療。24 h后局部皮膚可以清洗，囑受試者在治療期間注意防曬。

1.3 觀察指標 首次治療前及治療5次后隨訪3個月，每次治療前后均拍照，每次治療前后1個月均填寫溫哥華瘢痕評分量表（VSS）[4]，見表1。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌度、以及皮損高度情況分別進行評分。并記錄每次治療過程中及治療后的不良反應(yīng)。如紅斑、腫脹、色素沉著、疼痛等。

表1 VSS評分

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，定量數(shù)據(jù)用±s表示，結(jié)果采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果比較 56例患者治療后VSS評分均較治療前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）見表2；治療組VSS評分比對照組降低更明顯，t=3.071，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。治療組治療前后對比照片見圖1、2。對照組治療前后對比照片見圖 3、4。

圖1 足踝車碾壓傷后5個月

圖2 摔傷后3個月

圖3 點痣術(shù)后4個月

表2 治療前后VSS評分比較 （分，±s）

表2 治療前后VSS評分比較 （分，±s）

組別 總分 色素 厚度 血供情況 活動度對照組 治療前 9.50+0.19 2.00±0.04 3.10±0.12 2.20±0.07 2.10±0.07治療后 1.54±0.28 0.43±0.20 0.61±0.11 0.39±0.09 0.11±0.06 t 23.35 7.83 15.53 14.59 22.65 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01治療組 治療前 9.46±0.20 2.00±0.00 3.1±0.12 2.30±0.08 2.10±0.60治療后 0.50±0.18 0.14±0.10 0.11±0.06 0.25±0.08 0.00±0.00 t 33.55 18.73 23 17 7.83 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

圖4 膝蓋摔傷后4個月

2.2 不良反應(yīng) 激光治療時僅有輕微疼痛不適，患者均能耐受，且疼痛感在術(shù)后立刻消失，術(shù)后局部皮膚僅有輕微紅腫、灼熱感，用冰袋冰敷30 min后消退。所有患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。所有患者隨訪3個月，3例患者出現(xiàn)治療部位色素沉著，余無其他不良反應(yīng)。

3 討論

增生性瘢痕是皮膚科、燒傷整形科治療的熱點、難題。傳統(tǒng)的治療的方法包括手術(shù)切除、加壓包扎、硅酮凝膠外用等。近年來激光治療瘢痕的方法越來越受到醫(yī)師和患者的歡迎。其中，脈沖染料激光（PDL）多年來被大家公認為是治療早期疤痕的金標準[5-6]。PDL的主要原理是光熱作用作用于血紅蛋白，通過抑制瘢痕內(nèi)異常增生的血管，從而減少瘢痕組織的血供，達到抑制瘢痕增生的效果，但是PDL穿透深度僅僅為0.4～1.2 mm[7]。所以對于比較肥厚的瘢痕，PDL難以穿透作用于深部的血管，同時因為PDL的靶目標為血紅蛋白，因而對膠原的重塑作用有限，所以單純依賴PDL治療早期瘢痕，往往達不到滿意的治療效果。近年來，隨著激光技術(shù)的飛速發(fā)展，NAFL開始廣泛應(yīng)用于瘢痕的治療。NAFL遵循點陣光熱作用原理，激光發(fā)射出很多直徑細小且一致的光束，作用于皮膚后，在其中產(chǎn)生很多大小一致、排列均勻的三維柱狀熱損傷帶，稱為微熱損傷區(qū)（MTZ）。激光作用的靶組織為水，激光的光熱作用能直接破壞增生的纖維組織，同時可促進Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅶ型膠原以及彈性蛋白的合成增加，誘導(dǎo)真皮的重建，同時，激光的光熱作用也能直接損傷血管內(nèi)壁，從而抑制血管的增生，可謂是雙管齊下[8-12]。根據(jù)波長不同，NAFL分為1440nm、1540nm、1 550 nm和1 565 nm類型。本研究采用的是波長1565nm的新型鉺玻璃光纖激光，有最新的CoolScan一體化冷卻系統(tǒng)，熱彌散更小，對組織損傷更小，因而，更適合較深膚色的亞洲人群，治療更安全。

本試驗所采用的“黑布藥膏”是中醫(yī)皮膚科泰斗趙炳南先生的傳統(tǒng)制劑，多年來在治療增生性瘢痕方面取得了非常好的臨床療效。該復(fù)方中的五倍子為君藥，其有斂肺降火、止血、收濕斂瘡之功效，臣藥冰片有抗細菌、真菌，消炎，鎮(zhèn)痛等作用，冰片在中藥配伍中常用作佐藥，即幫助其他藥物更好的發(fā)揮療效。蜈蚣有通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)、息風止癢的功效，研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣酸性蛋白（CAP）是從蜈蚣中提取的中藥有效成分，有抗瘢痕增生作用。大量研究表明，將蜈蚣等藥物制成膏劑涂抹于增生性瘢痕上，對瘢痕增生有抑制作用[13]。此外，已有數(shù)據(jù)表明五倍子和蜈蚣提取物可以抑制成纖維細胞的增殖和膠原合成，其治療燒傷后瘢痕的總有效率達95%，這提示中草藥對于治療增生性瘢痕有廣闊的應(yīng)用前景[14]。

由于點陣激光產(chǎn)生的MTZ，形成直達真皮的密集孔道，因此采用點陣激光后，即刻外用藥物，可增強局部藥物的透皮吸收。筆者創(chuàng)新性地在點陣激光術(shù)后外用“黑布藥膏”，可以使藥物通過點陣激光形成的孔道充分透皮吸收進入真皮，同時點陣的孔道于激光術(shù)后4 h左右關(guān)閉，創(chuàng)面損傷小、恢復(fù)期短、無休工期，患者依從性好[15]。

NAFL在瘢痕治療的參數(shù)設(shè)置方面，無統(tǒng)一標準。但研究發(fā)現(xiàn)高能量容易產(chǎn)生色素沉著以及誘發(fā)瘢痕加重的風險[16-19]，所以，筆者選取了更為溫和的治療方法，即低能量低密度的治療參數(shù)。能量20～35 mJ/cm2，光點密度 150～200 spot/cm2。因能量低、密度小、熱損傷小，治療后即刻不良反應(yīng)僅僅為輕度紅斑水腫和疼痛。疼痛在治療結(jié)束后即消失，腫脹持續(xù)0.5 h左右，治療后1 d左右紅斑也基本消退。3例受試者出現(xiàn)輕度色素沉著，色素沉著的出現(xiàn)可能與個體體質(zhì)差異和術(shù)后的防曬防護不當有關(guān)。

終上所述，1 565 nm NAFL配合傳統(tǒng)中藥“黑布藥膏”治療早期瘢痕，療效確切，恢復(fù)期短、無休工期，患者依從性好，值得臨床推廣運用。