農(nóng)民參與新農(nóng)合意愿的影響因素分析
——以陜西省西安市、寶雞市和安康市為例

□張 咪，宋明芳

（湖南理工學(xué)院 湖南 岳陽(yáng) 414000）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是指由政府作為責(zé)任主體，農(nóng)民自愿投保，結(jié)合個(gè)人、集體和政府多方力量籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2003 年，陜西省開(kāi)始新農(nóng)合試點(diǎn)工作，依據(jù)地理區(qū)位，在陜南、關(guān)中和陜北選取鎮(zhèn)安縣、彬縣和洛川縣進(jìn)行試點(diǎn)。2007 年，陜西省第十屆人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議上，省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)介紹目前全省新農(nóng)合縣（市、區(qū)）已達(dá)104 個(gè)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2 765.38 萬(wàn)人，提前一年完成新農(nóng)合全省覆蓋[1]。

隨著陜西省經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、人口結(jié)構(gòu)和政治文化等變化，農(nóng)民群眾對(duì)現(xiàn)行制度的態(tài)度也默默發(fā)生著轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)參合中斷、參合率下降等挑戰(zhàn)。政府是政策的制定者和運(yùn)行的管理者，農(nóng)民是制度的主要參與者和受益者。從這兩個(gè)角度出發(fā)，研究農(nóng)民收入和政府補(bǔ)貼是否影響農(nóng)民的參保意愿[2]。陜西省10 個(gè)地級(jí)市和1 個(gè)地級(jí)示范區(qū)的復(fù)雜性和異質(zhì)性較高，參考其綜合實(shí)力、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和保障水平，由高到低依次選擇西安市、寶雞市和安康市來(lái)分析評(píng)價(jià)陜西省新農(nóng)合參保的問(wèn)題，象征性強(qiáng)，切合度高。

1 文獻(xiàn)綜述

新農(nóng)合作為農(nóng)村衛(wèi)生工作三大支柱之一，學(xué)者對(duì)其制度研究已頗為成熟。關(guān)于新農(nóng)合參合率影響因素的研究中，大量學(xué)者指出農(nóng)民人均可支配收入是推動(dòng)新農(nóng)合制度發(fā)展的基石。

卜文輝等（2019）[3]對(duì)陜西省2009—2016 年參保人數(shù)、農(nóng)民人均純收入和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量建立多元線性回歸，指出農(nóng)民參保意愿和行動(dòng)主要受到人均純收入、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)量的影響。

鄭適等（2017）[4]利用Heckman 雙階段模型，分析得出當(dāng)家庭年收入逐漸增長(zhǎng)時(shí)，參合者的參合行為和支付意愿也隨之提升。

顧昕和方黎明（2004）[5]利用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查總隊(duì)的數(shù)據(jù)研究，針對(duì)收入對(duì)參合影響提出不同看法，論證指出我國(guó)絕大部分農(nóng)民有經(jīng)濟(jì)實(shí)力參加新農(nóng)合。

新農(nóng)合制度的日常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展離不開(kāi)政府的支持和管理。政府應(yīng)采取參合補(bǔ)貼的激勵(lì)機(jī)制來(lái)調(diào)動(dòng)和維持農(nóng)民參合的熱情和積極性。

張里程和蕭慶倫（2004）[6]論證了政府補(bǔ)貼情況下的社會(huì)資本是影響農(nóng)民參與新農(nóng)合支付意愿的重要因素之一。

郭華等（2017）[7]以湖南省為例，理論與實(shí)證研究表明，當(dāng)政府補(bǔ)貼醫(yī)保逐年增加時(shí)，農(nóng)民參保意愿也隨之增加。

他?；鄣龋?019）[8]通過(guò)調(diào)查分析陜西省2006—2016 年新農(nóng)合基金運(yùn)行情況，研究發(fā)現(xiàn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼是新農(nóng)合籌資主要來(lái)源，存在人均收入與籌資標(biāo)準(zhǔn)及增長(zhǎng)不相匹配等問(wèn)題。

綜上，大部分學(xué)者對(duì)政府補(bǔ)貼與參合研究結(jié)論大體一致，認(rèn)為新農(nóng)合參合人數(shù)和政府補(bǔ)貼是正向關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)出積極作用。但已有文獻(xiàn)對(duì)農(nóng)民收入水平是否影響參保并未達(dá)成一致。

本研究選取陜西省西安市、寶雞市和安康市，通過(guò)實(shí)證分析研究陜西省農(nóng)民可支配收入和政府補(bǔ)貼對(duì)新農(nóng)合的影響。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源、模型選取及實(shí)證分析

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

利用2019—2019 年西安市、寶雞市和安康市新農(nóng)合參保人數(shù)、農(nóng)村居民人均收入和政府補(bǔ)貼構(gòu)建面板數(shù)據(jù)模型，通過(guò)Eviews 回歸分析。數(shù)據(jù)主要來(lái)源《陜西省統(tǒng)計(jì)年鑒》《西安市統(tǒng)計(jì)年鑒》《寶雞市統(tǒng)計(jì)年鑒》《安康市統(tǒng)計(jì)年鑒》《西安市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)報(bào)》《寶雞市市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)報(bào)》《安康市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)報(bào)》（2010—2019 年）。

2.2 模型選取

利用Eviews 10.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，考慮到如存在單位根會(huì)導(dǎo)致偽回歸，對(duì)各序列進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，選擇LLC 和ADF 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果各序列P值均小于0.05，因此不存在單位根拒絕原假設(shè)，該序列是平穩(wěn)的；進(jìn)一步考慮選用混合模型還是固定效應(yīng)模型，進(jìn)行了F檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果F＞F0.05（2，25），因此拒絕原假設(shè)，選擇固定效應(yīng)模型。最后進(jìn)行Hausman 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.01，說(shuō)明在99%的置信水平下拒絕原假設(shè)，所以選擇固定效應(yīng)模型。綜合考慮F統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)值和Hauseman 的檢驗(yàn)結(jié)果，最終決定采用個(gè)體固定效應(yīng)模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

式中：Yit代表被解釋變量，指農(nóng)合參保人數(shù)；X1it和X2it代表解釋變量，分別指農(nóng)民人均可支配收入和政府補(bǔ)貼；i為不同地區(qū)；t為不同年份；εit為隨機(jī)誤差項(xiàng)；β1、β2為參數(shù)。

參合率影響因素相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 參合率影響因素相關(guān)數(shù)據(jù)

2.3 實(shí)證分析

擬合優(yōu)度R2=0.985 429，表明模型的解釋力較強(qiáng)。由表2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，農(nóng)民人均可支配收入的回歸系數(shù)為-0.004 728，在1%的水平上顯著，說(shuō)明新農(nóng)合參保人數(shù)和農(nóng)民人均可支配收入為負(fù)向關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)出消極作用；政府補(bǔ)貼的回歸系數(shù)為0.121 631，在1%的水平上顯著，說(shuō)明新農(nóng)合參保人數(shù)和政府補(bǔ)貼為正向關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)出積極作用。

表2 模型回歸估計(jì)結(jié)果

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

3.1.1 農(nóng)民人均可支配收入與新農(nóng)合參保人數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

首先，雖然農(nóng)民的支付能力日益增強(qiáng)，但參合人數(shù)和意愿呈下降趨勢(shì)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)效用最大化角度來(lái)看，經(jīng)濟(jì)人在消費(fèi)時(shí)總會(huì)選擇能滿足自己效用最大化的產(chǎn)品或服務(wù)。農(nóng)民參合取決于新農(nóng)合是否能滿足自己對(duì)醫(yī)療保障的需求，只有效用得到最大程度的滿足，才能推動(dòng)參合的積極性和支付意愿[9]。黨的十八大以來(lái)，陜西省認(rèn)真貫徹實(shí)施新型城鎮(zhèn)化發(fā)展理念，農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力滿足了城鎮(zhèn)化建設(shè)中對(duì)勞動(dòng)力和人力資源的需求，同時(shí)使農(nóng)民共享了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，家庭經(jīng)濟(jì)狀況大幅度提升，生活質(zhì)量和水平也得到很大改善。高需求促使人們追求更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以農(nóng)村中高收入的人群更傾向于選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)抵抗疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，每個(gè)人都無(wú)法回避疾病的風(fēng)險(xiǎn)，為降低農(nóng)民患病風(fēng)險(xiǎn)和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合實(shí)行“個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金”相結(jié)合的籌資模式。但當(dāng)個(gè)人參合繳費(fèi)比例和上漲幅度超出預(yù)期時(shí)也會(huì)影響農(nóng)民參合意愿，進(jìn)而導(dǎo)致參合人數(shù)減少。

由表3 可以看出，近10 年來(lái)陜西省西安市個(gè)人參加新農(nóng)合時(shí)需要繳納費(fèi)用逐年攀升。研究表明，身體健康的農(nóng)民，一方面對(duì)就診住院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相對(duì)比較低，另一方面因小病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。如此一來(lái)，農(nóng)民參合支付的成本遠(yuǎn)大于實(shí)際效用，為了減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)選擇中斷參合[10]。

表3 2010—2019 年西安市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.2 政府補(bǔ)貼與新農(nóng)合參保人數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系

2018 年在北京舉行了北京人權(quán)論壇，中國(guó)人權(quán)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)明確指出，中國(guó)政府始終把保障人民生存權(quán)放在優(yōu)先地位。醫(yī)療保健是人類生存和發(fā)展的硬性條件，國(guó)家對(duì)人民醫(yī)療保健肩負(fù)著不可替代的責(zé)任。2019 年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村人口已達(dá)551 652 萬(wàn)人。在不斷加劇的人口老齡化背景下，廣大農(nóng)民群體醫(yī)療衛(wèi)生保障情況直接影響著國(guó)家經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展。

新農(nóng)合是政府主導(dǎo)、具有補(bǔ)償性質(zhì)的社會(huì)福利政策，政府補(bǔ)貼在很大程度上決定了新農(nóng)合制度能否穩(wěn)定、健康發(fā)展，也是調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保積極性的動(dòng)力之源。政府給予參保支持資金不斷增加，在激勵(lì)農(nóng)民參合積極性的同時(shí)，也提升了對(duì)政府政策的信任感。財(cái)政補(bǔ)貼不僅保證了新農(nóng)合制度有序推進(jìn)，更帶來(lái)了無(wú)限的外部效應(yīng)，例如改善農(nóng)村勞動(dòng)力身體健康素質(zhì)，保證了城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人力資源需求；轉(zhuǎn)變了農(nóng)民消費(fèi)和儲(chǔ)蓄觀念，刺激經(jīng)濟(jì)發(fā)展；統(tǒng)籌基金緩解農(nóng)民生病產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮小了城鄉(xiāng)居民收入差距，緩解了社會(huì)矛盾。

3.2 建議

3.2.1 進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)把制度喻為游戲規(guī)則，主張制度是滲透在能引起經(jīng)濟(jì)變動(dòng)的各要素中。完善新農(nóng)合制度，才能保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)穩(wěn)定和持續(xù)推進(jìn)。轉(zhuǎn)變參合的方式，強(qiáng)制性代替自愿性。但自愿性的原則下埋藏著巨大的“逆向選擇”隱患，健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群預(yù)期參合報(bào)銷范圍和補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)繳納成本，參合積極性大于身體健康人群。疾病風(fēng)險(xiǎn)存在隨意性、異質(zhì)性和暴發(fā)性的特點(diǎn)，而高危人群集中直接制約了該制度運(yùn)行及其效果發(fā)揮。在有條件的地區(qū)，國(guó)家可以賦予地方政府在新農(nóng)合強(qiáng)制性參合的立法權(quán)[11]。

針對(duì)外出務(wù)工且未參保的農(nóng)民工群體，政府可以設(shè)置強(qiáng)制性硬性條件。例如，要求企業(yè)在雇傭農(nóng)民工時(shí)將參加新農(nóng)合作為一條剛性的應(yīng)聘條件。強(qiáng)制性參合有效抑制了“逆向選擇”，同時(shí)提高了參合率，穩(wěn)定了醫(yī)療保障基金，推動(dòng)了新農(nóng)保制度正常運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)。

3.2.2 加大基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資與建設(shè)

參保者投保時(shí)追求效用最大化，不單是考慮參保具體給付范圍和保障水平，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施裝備和服務(wù)能力也是重要考慮因素。研究表明，目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系還不完善，存在地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡和衛(wèi)生服務(wù)效率低、質(zhì)量水平不高、基層醫(yī)務(wù)人員缺乏等局限[12]。

對(duì)其他國(guó)家醫(yī)療保障制度的理論研究有助于完善和優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療保障制度。例如，泰國(guó)農(nóng)民醫(yī)療保障是通過(guò)購(gòu)買政府發(fā)放的醫(yī)療購(gòu)物卡，對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有條特殊規(guī)定，即農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位負(fù)責(zé)人必須是政府官員[13]。政府介入和監(jiān)督，不僅有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)的效率和水平，而且在一定程度上抑制了醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)誘因驅(qū)動(dòng)下對(duì)病患過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。泰國(guó)人口的年齡分布和性別占比整體與我國(guó)比較接近，具有一定的可參考價(jià)值。

我國(guó)政府對(duì)新農(nóng)合不僅承擔(dān)制度制定和規(guī)范的責(zé)任，還承擔(dān)著財(cái)政責(zé)任。政府可以提高新農(nóng)合財(cái)政列支比重，擴(kuò)大農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)模，改善醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，保障農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性[14-15]；推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)管理和監(jiān)督體制改革，規(guī)范其運(yùn)行和發(fā)展，提供優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)，針對(duì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生給予一定程度的政策傾斜，鼓勵(lì)和吸引他們加入新農(nóng)合隊(duì)伍中；引導(dǎo)醫(yī)療資源向疾病預(yù)防方向發(fā)展，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體預(yù)防和保健的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

3.2.3 確保政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在“適度區(qū)域”

新農(nóng)合籌集資金中，政府補(bǔ)貼占比較大，政府補(bǔ)貼會(huì)直接影響新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行狀況、給付范圍和水平等。過(guò)高或過(guò)低的補(bǔ)貼水平都會(huì)阻礙新農(nóng)合制度平穩(wěn)的運(yùn)行和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，應(yīng)確保政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在“適度區(qū)域”[16]。

首先，可以調(diào)查統(tǒng)計(jì)出不同國(guó)家、不同地區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)貼水平，相互之間進(jìn)行比較，總結(jié)分析政府補(bǔ)貼水平的差異和發(fā)展趨勢(shì)。

其次，針對(duì)不同群體、行業(yè)和地區(qū)，設(shè)置差異化的控制變量，統(tǒng)計(jì)分析保證補(bǔ)貼的合理公平和公正[17-18]。

再次，采用“定性+定量”方法，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有盈余的原則，充分考慮個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人口增長(zhǎng)率、人均可支配收入、醫(yī)療費(fèi)用支出等因素波動(dòng)，確定政府補(bǔ)貼適度水平[19]。