腹腔鏡改良銳性剝離術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效分析

余思思

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東 韶關(guān) 512000）

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，我國子宮內(nèi)膜異位癥（endome‐triosos，EMs）發(fā)病率為12.0%～15.0%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)已成為卵巢EMs囊腫臨床治療的首選方案，能有效剝離病灶，提升患者生活質(zhì)量。但長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在患者具體病情、手術(shù)操作技巧及時(shí)機(jī)等因素的影響下，手術(shù)治療的效果存在較大差異，另外術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病灶常與正常卵巢組織緊密粘連，增加手術(shù)創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢功能下降，故如何最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保障患者卵巢功能已成為臨床研究的重點(diǎn)[2]?；诖?，本研究回顧性分析2018年1月至2020年3月于本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的60例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月于本院接受腹腔鏡卵巢EMs囊腫剔除術(shù)治療的60例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)式的不同分為參照組（n=25）與研究組（n=35）。參照組年齡26～35歲，平均（31.55±2.76）歲；病程3個(gè)月～5年，平均（2.58±0.42）年；囊腫直徑4～6 cm，平均（5.05±0.43）cm。研究組年齡24～35歲，平均（31.41±2.68）歲；病程2個(gè)月～5年，平均（2.49±0.38）年；囊腫直徑3～6 cm，平均（5.0±0.41）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南（2015年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)術(shù)中冰凍活檢確診；年齡18～35歲；美國生殖學(xué)會(huì)（AFS）分期Ⅱ～Ⅲ期；術(shù)前3個(gè)月未接受激素及其他藥物治療；月經(jīng)正常；無卵巢功能下降；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性婦科炎癥、生殖器官發(fā)育不良等婦科疾??；合并惡性腫瘤；合并內(nèi)分泌疾?。患韧新殉彩中g(shù)史；存在出血傾向；重要臟器功能損害；妊娠期或哺乳期女性；凝血功能障礙；合并自身免疫性疾??；雙側(cè)卵巢直徑均＞15 cm。

1.2 方法 所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)治療。全麻，取仰臥位。于臍孔上方做一長約10 mm的縱行切口，置入10 mm的Trocar，建立CO2氣腹（壓力13 mmHg）；于臍孔與左髂前上棘中外1/3交點(diǎn)處做一長約5 mm切口，置入5 mm的Trocar；于臍孔與第二穿刺點(diǎn)之間做一長約10 mm穿刺，置入10 mm的Trocar；盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)需于臍與右髂前上棘中外1/3處做一長約5 mm切口，置入5 mm的Trocar。于囊腫對(duì)應(yīng)的卵巢并避開卵巢門和血供豐富區(qū)域做一小切口，找到囊壁與卵巢皮質(zhì)界限，使用兩把分離鉗分別鉗夾囊壁與皮質(zhì)，并向相反方向牽拉，直至剝除囊腫。若剝除過程中囊腫出現(xiàn)破裂，則沖洗囊腫內(nèi)液體，自破口處進(jìn)一步剪開卵巢皮質(zhì)。參照組予鈍性分離囊壁與卵巢皮質(zhì)。研究組對(duì)卵巢窩囊壁與卵巢皮質(zhì)較薄處進(jìn)行鈍性分離與撕拉，對(duì)囊壁略厚處，以邊剪、邊微張剪口推剝的形式剝除囊壁外側(cè)附著薄片組織，剝向卵巢皮質(zhì)，可見下方更薄的灰白色囊壁，對(duì)囊腫壁與正常組織緊密粘連者需銳性剪除囊壁。完成剝離囊壁后行卵巢成形。術(shù)中盡可能除去肉眼可見的病灶，且最大程度保留正常的卵巢組織；0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，積極止血，縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況、手術(shù)前后卵巢功能。手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、剝除病灶厚度（中間部位、卵巢門）、卵巢皮質(zhì)剝除厚度（中間部位、卵巢門）；卵巢功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用彩超儀測定患側(cè)卵巢體積、竇卵泡數(shù)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量少于參照組，剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除厚度均小于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

組別參照組研究組t值P值例數(shù)25 35手術(shù)時(shí)間（min）85.26±8.12 84.92±8.09 0.160＞0.05術(shù)中出血量（ml）68.93±7.13 59.22±5.68 5.867＜0.05剝除病灶厚度（mm）中間部位1.62±0.22 1.03±0.16 12.037＜0.05卵巢門0.71±0.13 0.45±0.06 10.406＜0.05卵巢皮質(zhì)剝除厚度（mm）中間部位1.75±0.23 1.29±0.16 9.145＜0.05卵巢門0.83±0.19 0.55±0.07 8.012＜0.05

2.2 兩組卵巢功能比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組卵巢體積小于術(shù)前，竇卵泡數(shù)少于術(shù)前，但研究組卵巢體積大于參照組，竇卵泡數(shù)多于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組卵巢功能比較（±s）Table 2 Comparison of ovarian function between the two groups(±s)

表2 兩組卵巢功能比較（±s）Table 2 Comparison of ovarian function between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05，與參照組比較，b P＜0.05

組別參照組研究組例數(shù)25 35時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月卵巢體積（cm3）32.18±5.86 6.53±1.63a 32.46±5.92 10.23±3.12ab竇卵泡數(shù)（個(gè)）7.68±2.07 5.23±0.68a 7.62±2.04 6.72±1.63ab

3 討論

EMs最為常見的發(fā)病部位為卵巢，多發(fā)于育齡期女性，主要指正常的子宮內(nèi)膜通過輸卵管進(jìn)入盆腔，并種植于臟器表面，隨著疾病進(jìn)展，異位的內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長增殖，并反復(fù)周期性出血最終形成卵巢EMs囊腫，嚴(yán)重影響患者的身心健康[5-6]。臨床以手術(shù)和藥物治療為主，藥物治療雖能在一定程度上緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，療效不佳。目前，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)作為治療卵巢EMs囊腫的主要手段，在臨床上廣泛開展，但同時(shí)手術(shù)所致的卵巢功能下降也引起臨床工作者的重視。近年來，有較多的臨床研究表明，手術(shù)造成卵巢功能下降的原因可能在于：①種植于卵巢表面子宮內(nèi)膜可侵入卵巢皮質(zhì)內(nèi)部形成假囊，術(shù)中未予清除，術(shù)后破壞正常卵巢組織；②由于囊壁與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，在剝離過程中可能導(dǎo)致部分正常卵巢組織和卵泡被剝離，進(jìn)而造成卵巢皮質(zhì)的損傷；③病灶周圍血管增生，手術(shù)操作造成滲血，術(shù)中止血對(duì)卵巢組織造成損傷[7-8]。

劉秋穎等[9]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢EMs囊腫患者卵巢門囊壁厚度相較于卵巢窩及中間部位更厚，而卵巢窩中囊壁厚度最薄，分析原因?yàn)?，在疾病的發(fā)展過程中，因變異時(shí)間及異位內(nèi)膜種植的卵巢部位的差異，會(huì)在一定程度上造成卵巢組織破壞程度的差異；另外，不同部位的異位內(nèi)膜與正常卵巢皮質(zhì)的粘連程度亦存在差異，即卵巢門附近最為嚴(yán)重，故術(shù)中操作難度較大，同時(shí)，也導(dǎo)致該處的囊壁標(biāo)本厚度明顯增加。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量少于參照組，剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除厚度均小于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組卵巢體積、竇卵泡數(shù)均少于術(shù)前，但研究組減少幅度小于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明改良銳性剝離術(shù)能減少對(duì)正常組織的損傷。分析原因?yàn)?，改良銳性剝離術(shù)中使用的銳性分離能快速地完成病灶組織的剝離，減輕對(duì)正常卵巢皮質(zhì)的損傷；術(shù)中注意解剖層次，銳性分離法可盡量減少卵巢組織殘留于囊壁，避免過多的卵泡丟失。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組卵巢體積小于術(shù)前，竇卵泡數(shù)少于術(shù)前，但研究組卵巢體積大于參照組，竇卵泡數(shù)多于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明前種術(shù)式能減輕對(duì)卵巢功能的影響，與既往研究一致。張彩玩等[10]研究結(jié)果顯示，上述兩種術(shù)式卵巢窩剝離病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝離厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果存在差異，分析原因可能為，隨著囊腫的擴(kuò)大，卵巢窩部位皮質(zhì)破壞較為嚴(yán)重，出現(xiàn)纖維化，該處殘留囊壁較薄，故無論何種術(shù)式均會(huì)造成卵巢皮質(zhì)的損傷，但該部位無初級(jí)及次級(jí)卵泡，故對(duì)卵巢功能的影響不大。

綜上所述，腹腔鏡改良銳性剝離術(shù)治療卵巢EMs囊腫效果顯著，能減少術(shù)中出血量及卵巢門及中間部位剝除量，進(jìn)而減少卵巢皮質(zhì)和卵泡的丟失，對(duì)卵巢功能的影響較小。但本研究仍存在一定缺陷：①選取的樣本容量較小，數(shù)據(jù)缺乏代表性；②缺乏對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效的觀察，如術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率等。故在今后的工作中，應(yīng)擴(kuò)大樣本容量、增加對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效的觀察以完善研究。