腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者手術(shù)效果的影響

門玉磊

（大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院普外一科，遼寧 大連 116200）

右半結(jié)腸癌是一種結(jié)腸惡性腫瘤，在臨床上比較常見(jiàn)，其主要發(fā)病部位包括橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸，臨床多表現(xiàn)為腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血和惡液質(zhì)等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，手術(shù)切除仍是治療右半結(jié)腸癌的主要手段，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）對(duì)于患者的淋巴結(jié)可進(jìn)行較大程度的清掃，從而有效降低腫瘤播散、血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，且易引起并發(fā)癥，影響預(yù)后。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，腹腔鏡CME手術(shù)方式逐漸運(yùn)用于臨床，但有關(guān)其臨床應(yīng)用價(jià)值的研究較少[3]?；诖?，本研究選取本院收治的100例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，分析腹腔鏡下CME手術(shù)方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年8月至2020年8月收治的右半結(jié)腸癌患者100例，按照手術(shù)先后時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡47～60歲，平均（53.50±2.12）歲；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.00±1.50）kg/m2；腫瘤直徑1.50～3.00 cm，平均（2.25±0.04）cm；腫瘤位置：橫結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸13例，升結(jié)腸25例。觀察組男29例，女21例；年齡45～60歲，平均（52.50±2.13）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.50±1.55）kg/m2；腫瘤直徑1.55～3.00 cm，平均（2.28±0.04）cm；腫瘤位置：橫結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸14例，升結(jié)腸26例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理組織學(xué)檢查，確診為結(jié)腸癌，且發(fā)病部位在橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸；腫瘤未侵犯周圍組織；具有腹痛不適、腹塊、貧血等癥狀；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性臟器器質(zhì)性疾病者；具有凝血功能障礙者；具有腹部手術(shù)史者；臨床資料不全者；依從性差者；無(wú)法耐受本次手術(shù)者。

1.2 方法 對(duì)照組行開腹CME：指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇右側(cè)腹直肌，做一切口，將回結(jié)腸血管作為標(biāo)記，以中間入路法，對(duì)其進(jìn)行解剖，顯露右半結(jié)腸及癌灶組織，完整切除右半結(jié)腸系膜及其系膜內(nèi)、血管根部的淋巴結(jié)。以端-側(cè)吻合法，重建其消化道，重建后，進(jìn)行連續(xù)縫合，并關(guān)閉系膜裂孔，沖洗腹腔，觀察患者無(wú)活動(dòng)性出血癥狀后，逐層關(guān)閉腹部。

觀察組行腹腔鏡下CME：指導(dǎo)患者取截石位，行氣管插管、全麻，并常規(guī)消毒鋪巾，做好術(shù)前準(zhǔn)備。建立12 mmHg的二氧化碳?xì)飧埂?孔的腹腔鏡操作通道，于腹腔鏡下，探查腫瘤大小、位置、形態(tài)等，選擇十二指腸水平的部位，作為解剖定位的標(biāo)志，由上至下、由內(nèi)至外的順序，向外離斷右半結(jié)腸系膜。游離十二指腸的前方，于結(jié)腸系膜的后方，夾閉副右結(jié)腸靜脈，游離其系膜時(shí)，沿Toldt’s筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，徹底游離升結(jié)腸與右側(cè)橫結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)部分，再由中部位置離斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，由升結(jié)腸的外側(cè)腹膜附著部，沿Toldt’s筋膜間隙游離升結(jié)腸系膜，匯合于內(nèi)側(cè)的游離端，由升結(jié)腸系膜的根部，向末端回腸的方向，以扇形的方式離斷回腸系膜，并保持距回盲部位15 cm的位置。選擇右側(cè)腹直肌，做一長(zhǎng)度為5 cm的縱向切口。提出游離的腸管至切口外部，裸化腸管，以端-側(cè)吻合法，重建消化道，還納腸管，縫合切口，重新建立氣腹，于腹腔鏡下，確認(rèn)是否出現(xiàn)無(wú)活性出血，對(duì)其腹腔進(jìn)行沖洗、逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與手術(shù)安全性。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)所用時(shí)間、手術(shù)開始至結(jié)束的出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、患者手術(shù)結(jié)束至首次排氣的時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。手術(shù)并發(fā)癥主要包括切口感染、尿潴留、腸梗阻、出血[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間（min）114.25±11.26 123.13±12.18 3.785＜0.050術(shù)中出血量（ml）94.55±10.62 62.35±7.89 17.210＜0.050淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）17.30±2.50 24.50±1.50 17.463＜0.050排氣時(shí)間（d）3.80±0.54 2.90±0.60 7.884＜0.050下床時(shí)間（d）2.55±0.50 1.90±0.45 6.833＜0.050住院時(shí)間（d）8.55±1.50 7.00±1.00 6.080＜0.050

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，結(jié)腸癌疾病發(fā)病率越來(lái)越高，飲食習(xí)慣、不良生活方式、遺傳因素等均會(huì)引起結(jié)腸癌的發(fā)生[5]。右半結(jié)腸癌主要發(fā)生于患者腹部右側(cè)段的結(jié)腸中，患者臨床多表現(xiàn)為腹部隱痛、腫塊、腹脹等，若病情進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致其淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響其他正常組織[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)通過(guò)術(shù)中辨認(rèn)及游離患者臟壁層間筋膜間隙，良好保持其臟層筋膜的完整性，有助于減少腫瘤腹腔的播散、血行轉(zhuǎn)移，清除淋巴結(jié)[7]。但在臨床治療過(guò)程中，結(jié)腸的解剖部位較深，與周圍臟器之間的關(guān)系復(fù)雜，進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中易產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，引起應(yīng)激反應(yīng)[8]。因此，尋求一種更有效、安全的手術(shù)方式具有重要意義。

腹腔鏡下CME是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，操作較為簡(jiǎn)單、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，逐漸被臨床進(jìn)行推廣。金德西等[9]認(rèn)為，腹腔鏡下CME手術(shù)，對(duì)于右半結(jié)腸癌患者應(yīng)用安全可行，且與開腹手術(shù)比較，此種手術(shù)具有相同的腫瘤根治范圍、遠(yuǎn)期療效，術(shù)后患者恢復(fù)更快，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小。王甲南等[10]研究指出，腹腔鏡組術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后排氣、下床、住院時(shí)間也更短，且清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，排氣、下床及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對(duì)照組（P＜0.05）。與王甲南等[10]研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)?，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作過(guò)程中，對(duì)于患者的腹壁結(jié)構(gòu)造成了較大的創(chuàng)傷，長(zhǎng)時(shí)間暴露患者的腹腔，擴(kuò)大手術(shù)視野的情況下會(huì)牽拉腹內(nèi)其他組織，從而損傷其他組織，導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡下CME手術(shù)，借助于腹腔鏡詳細(xì)、清晰的觀察其病灶部位情況，從而可對(duì)其進(jìn)行精細(xì)的解剖、操作，可有效避免因大范圍暴露腹腔、切開腹壁等操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷，有助于減輕手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，從而可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡下CME手術(shù)視野更清晰，可避免對(duì)周圍其他組織造成創(chuàng)傷，且對(duì)患者手術(shù)部位的創(chuàng)傷小，可有效避免患者產(chǎn)生感染、出血、腸梗阻等并發(fā)癥，手術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡下CME手術(shù)應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上所述，右半結(jié)腸癌患者采用腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)效果顯著，有助于減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。