股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療足部皮膚軟組織缺損的效果

徐兵，張鳳蔚

（撫順市第二醫(yī)院整形外科，遼寧 撫順 113001）

足部皮膚軟組織缺損屬于臨床常見疾病，若治療不及時(shí)，易造成肌腱、足部骨等裸露，引起多種并發(fā)癥，進(jìn)而影響足部功能，使患者活動(dòng)受限[1-2]。足部皮膚軟組織缺損的主要治療手段為皮瓣修復(fù)，既往臨床或采用小腿帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或采用負(fù)壓引流聯(lián)合植皮修復(fù)，但前者極易發(fā)生移植皮瓣遠(yuǎn)端部分組織壞死情況，后者恢復(fù)緩慢，住院周期較長(zhǎng)，不利于恢復(fù)。為解決上述問題，臨床開始運(yùn)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，該術(shù)式通過將缺損部位血管同離體的皮瓣血管進(jìn)行吻合，可確保血液供應(yīng)，加快靜脈回流，提高皮瓣成活率，促進(jìn)足部皮膚軟組織缺損患者足部功能恢復(fù)[3-4]?；诖?，本研究選取2017年3月至2019年3月本院收治的74例足部皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，探究股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月本院收治的74例足部皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，并依據(jù)患者治療意愿分為兩組，各37例。對(duì)照組男22例，女15例；年齡20～57歲，平均（38.64±6.77）歲；軟組 織 缺損 面積100～132 cm2，平 均（116.51±11.67）cm2。研究組男21例，女16例；年齡20～56歲，平均（38.21±6.64）歲；軟組織缺損面積101～134 cm2，平均（117.61±11.87）cm2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：足部皮膚有軟組織缺損者；簽署知情同意書者；凝血功能無異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料不全或中途轉(zhuǎn)院；合并其他器質(zhì)性損傷者；具有手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

1.2 方法 研究組接受股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療，①術(shù)前準(zhǔn)備：加強(qiáng)換藥工作，留取缺損部位分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前30 min為患者選擇敏感抗生素預(yù)防感染。②皮瓣設(shè)計(jì)：取髂前上棘同髕骨外緣連線中點(diǎn)直徑3.0 cm范圍內(nèi)，術(shù)前標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮穿支處；皮瓣設(shè)計(jì)中心為皮支穿出點(diǎn)，依據(jù)創(chuàng)面皮膚形狀、大小對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣面積＞創(chuàng)面面積10%，其中，皮支穿出點(diǎn)外上方設(shè)計(jì)1/3面積皮瓣，外下方則為2/3。③切取皮瓣：對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，于止血帶下對(duì)受區(qū)徹底清創(chuàng)；解剖標(biāo)記需吻合動(dòng)靜脈及皮神經(jīng)。依照皮瓣具體設(shè)計(jì)，于皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚及皮下組織（闊筋膜、淺筋膜）并進(jìn)行間斷縫合固定，預(yù)防皮瓣移位；向外解剖、游離皮瓣，在此過程中應(yīng)避免損傷穿支血管，暴露股外側(cè)肌、股直肌間隙，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支；向外解剖皮瓣，找尋旋股外側(cè)動(dòng)脈皮穿支，逆行解剖、游離穿支血管和股前外側(cè)皮瓣；對(duì)旋股外則動(dòng)脈降支的解剖和游離處理基于受區(qū)血管所需長(zhǎng)度進(jìn)行；血管蒂可帶少量肌袖，包含股前外側(cè)皮神經(jīng)于皮瓣內(nèi)；修薄皮瓣皮下脂肪，對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)靜脈進(jìn)行游離離斷前，觀察皮瓣血運(yùn)情況（確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好）。④移植皮瓣：將皮瓣置于受區(qū)足部創(chuàng)面，間斷固定數(shù)針；高倍顯微鏡下以無損傷8/0尼龍線縫合神經(jīng)，以無損傷9/0或10/0尼龍線依次縫合動(dòng)、靜脈（端端吻合足背、脛前、皮瓣蒂部三者的動(dòng)、靜脈）。⑤術(shù)后處理：予以常規(guī)治療，如鎮(zhèn)痛、制動(dòng)、解痙、保暖、抗凝、抗感染等；觀察皮瓣毛細(xì)血管張力、溫度、色澤及充盈情況；觀察患者是否存在血管危象（皮瓣腫脹、創(chuàng)緣出血、顏色紅紫等）情況，若存在，及時(shí)予以手術(shù)探查；術(shù)后1～3個(gè)月，于醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)開展物理治療及足部功能訓(xùn)練。

對(duì)照組予以植皮+負(fù)壓引流治療，對(duì)患者傷口進(jìn)行清洗、消毒，將壞死組織、皮緣等切除，并用止血帶止血，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈的射血情況，當(dāng)動(dòng)脈搏動(dòng)無力時(shí)即可取近側(cè)進(jìn)行解剖。根據(jù)患者的創(chuàng)面大小修剪負(fù)壓引流的材料，清洗消毒后將修剪后的負(fù)壓引流材料放置于創(chuàng)面，并縫合創(chuàng)面，與負(fù)壓吸引裝置連接，將負(fù)壓設(shè)置為15～25 kPa，進(jìn)行持續(xù)24 h的吸引，直至8～10 d后再拆除敷料。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)、住院時(shí)間及AO‐FAS評(píng)分，同時(shí)計(jì)算其皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率。AOFAS評(píng)分[5]：分別于治療前、治療后2個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，共4項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目：疼痛、活動(dòng)度、行走地面、行走距離，總分100分，分值越低表明患者足部功能恢復(fù)越差。皮瓣成活：分為存活、部分存活及壞死。總成活率=存活率+部分存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及AOFAS評(píng)分比較研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，研究組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及AOFAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,hospital stay and AOFAS score between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及AOFAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,hospital stay and AOFAS score between the two groups(±s)

注：AOFAS，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)

組別對(duì)照組（n=37）研究組（n=37）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）70.40±11.51 61.44±10.56 2.87＜0.05住院時(shí)間（d）16.61±2.90 14.66±2.63 2.49＜0.05 AOFAS評(píng)分（分）治療前43.22±13.11 43.30±13.17 0.02＞0.05治療后2個(gè)月69.78±8.84 82.89±6.02 6.13＜0.05

2.2 兩組皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率比較 研究組皮瓣成活率高于對(duì)照組，研究組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the survival rate of skin flaps and the incidence of vascular crisis between the two groups[n(%)]

3 討論

對(duì)于足部皮膚軟組織損傷患者而言，最先需進(jìn)行的治療為皮瓣修復(fù)治療，但局部皮瓣往往無法修復(fù)前足、足中的軟組織缺損，此種情況下，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療開始運(yùn)用于臨床。股前外側(cè)皮瓣具有較長(zhǎng)的血管蒂，不會(huì)對(duì)肢體的主要血管造成損傷，因而被臨床廣泛應(yīng)用于四肢尤其是足部軟組織缺損的修復(fù)治療中，且效果顯著[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者足部感覺神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短治療周期。分析其作用機(jī)制為，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)的實(shí)施由兩組醫(yī)生同時(shí)操作，便于減少手術(shù)操作時(shí)間，加之股前外側(cè)皮瓣解剖關(guān)系清晰，且周圍血管蒂長(zhǎng)，便于皮瓣切取及術(shù)中操作，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，股前外側(cè)皮瓣本身具有皮下組織較厚的特點(diǎn)，能滿足人體足部對(duì)該處皮膚的耐磨要求；而股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)可通過切取肌肉填塞無效腔（缺損的死腔），同時(shí)，皮瓣攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)、吻合供區(qū)及受區(qū)神經(jīng)，利于患者足部感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短治療周期[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，研究組皮瓣成活率高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)方式可有效提高足部皮膚軟組織缺損患者的皮瓣成活率。分析原因?yàn)椋汕巴鈧?cè)皮瓣供區(qū)通常處于閉合狀態(tài)，能有效規(guī)避患者供區(qū)二次損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)受區(qū)功能恢復(fù)；同時(shí)，皮瓣還具有較好的抗感染能力及吸收功能，因而有利于皮瓣成活。另外，皮瓣的成活還受手術(shù)時(shí)間、足部功能等因素影響，而本研究結(jié)果表明，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療足部皮膚軟組織缺損手術(shù)時(shí)間較短、足部功能恢復(fù)較好，側(cè)面反映皮瓣成活率較高。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示，足部皮膚軟組織缺損以股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療可減少患者術(shù)后血管危象發(fā)生情況。分析原因?yàn)?，這一結(jié)果的出現(xiàn)與血管吻合相關(guān)，利用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)進(jìn)行血管吻合能為皮瓣提供充足血供，重建受區(qū)血管，保證吻合部位的血流供應(yīng)[11]。股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)中，患者血液流經(jīng)降支主干時(shí)，過穿支、遠(yuǎn)端主干血管分別為皮瓣、遠(yuǎn)端肢體提供營(yíng)養(yǎng)，該血供方式有利于保持皮瓣血流灌注與靜脈回流的平衡，進(jìn)而減少血管危象發(fā)生機(jī)會(huì)。

綜上所述，選擇股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)方式治療足部皮膚軟組織缺損患者，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，提高皮瓣成活率，降低血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于促進(jìn)患者足部皮膚感覺神經(jīng)功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣應(yīng)用。