綜合醫(yī)院發(fā)熱門診精細(xì)化管理與創(chuàng)新實(shí)踐

閔筱輝 區(qū)正紅 蔣龍?jiān)?黃招娣 劉婷

發(fā)熱門診是2003 年后逐漸發(fā)展起來的，主要是為了及時(shí)的發(fā)熱病人篩查和醫(yī)院內(nèi)感染疾病的防控需要［1］，各級(jí)醫(yī)院的發(fā)熱門診在傳染病的應(yīng)對(duì)中起到了非常重要的作用［2］，因而受到廣泛重視。我院作為國(guó)家衛(wèi)健委直屬綜合性三甲醫(yī)院，發(fā)熱門診的值班醫(yī)生大多數(shù)是來自內(nèi)外婦兒等各個(gè)?？婆R時(shí)支援的，專業(yè)差別很大，醫(yī)生的資歷、職稱也差距明顯。另外，支援人員幾乎每月輪換，流動(dòng)性大。如何讓臨時(shí)性、專業(yè)與年資的差異性明顯且流動(dòng)性大的支援醫(yī)生盡快掌握傳染病預(yù)防隔離、傳染病排查和發(fā)熱診治的工作任務(wù)，是對(duì)發(fā)熱門診運(yùn)行與管理工作提出的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在發(fā)熱門診的運(yùn)行中，除了對(duì)支援人員進(jìn)行常規(guī)的培訓(xùn)外，我們還根據(jù)實(shí)踐中遇到的問題和各級(jí)政府對(duì)發(fā)熱門診不斷更新的要求，摸索精細(xì)化的工作模式，從而更好的保障醫(yī)療安全和發(fā)熱病人的高效篩查。

1 存在的問題和精細(xì)化管理的措施

1.1 流行病學(xué)史調(diào)查再細(xì)化病人在進(jìn)入醫(yī)院的分診臺(tái)，需要填寫醫(yī)院統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，這個(gè)流行病學(xué)調(diào)查表是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的診療方案制定的，對(duì)具體疾病的流行病學(xué)史有明確的限定，如14 天內(nèi)的接觸，但臨床實(shí)際工作中，病人的潛伏期有少數(shù)超過14 天的情況［3］，因此，超過14 天的流行區(qū)旅居史，也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要重點(diǎn)篩查與管理，如果歸入無流行病學(xué)史，則很容易造成漏診。為了更好的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和更嚴(yán)格的篩查出可疑發(fā)熱患者，我們對(duì)流行病學(xué)史進(jìn)行了更精細(xì)的劃分，除了明確的流行病學(xué)史外，增加了可疑的流行病學(xué)史，如＞14-28 天內(nèi)接觸的人群、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群的發(fā)熱等。接診醫(yī)生需要對(duì)病人進(jìn)行更專業(yè)的流行病學(xué)資料調(diào)查。流行病學(xué)史在病人的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、接診方式和留置方式均有重要的參考價(jià)值。

1.2 門診接診工作內(nèi)容表格化發(fā)熱門診政策性強(qiáng)、工作流程多，支援醫(yī)生要在短時(shí)間內(nèi)掌握這些工作規(guī)范并非易事，再加上值班醫(yī)生來自不同?？疲R床經(jīng)驗(yàn)迥異，往往導(dǎo)致對(duì)接診病人的處理存在較大差別，這種醫(yī)療差異與不規(guī)范是發(fā)熱門診管理中的一個(gè)難點(diǎn)。為了規(guī)范化值班醫(yī)生對(duì)發(fā)熱病人的篩查與診治行為，我們制定了《發(fā)熱門診就診病人就診流程表》（表1），把發(fā)熱門診工作流程中的主要工作內(nèi)容列入表中，值班醫(yī)生只需要根據(jù)這個(gè)表格內(nèi)容進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療處理即可，從而保證了值班醫(yī)生的醫(yī)療行為的同質(zhì)性和篩查質(zhì)量，同時(shí)還可以避免值班醫(yī)生對(duì)流程不熟悉導(dǎo)致的漏診漏查。由于單次咽拭子核酸檢測(cè)的陽(yáng)性率不高［4］，對(duì)于可疑或者確定的流行病學(xué)史的患者，24小時(shí)后復(fù)查咽拭子也是必查項(xiàng)目。因此，一張表格可包含接診病人的整個(gè)篩查情況、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、具體處理和患者去向等全程管理。表格樣式如表1。

表1 發(fā)熱門診就診病人就診流程表

1.3 門診交接班制度為了保證病人的醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，病房已有專門的交接班制度，但發(fā)熱門診與普通門診既往均沒有這一要求。發(fā)熱門診病人管理相對(duì)嚴(yán)格，而且信息填寫、資料上報(bào)等表格要求多，部分病人需要等候驗(yàn)血/CT 或者咽拭子檢查結(jié)果，一個(gè)病人常常由不同班次的醫(yī)生如流水樣處理，若無明確的交接班制度，存在較多的安全隱患。因此，在發(fā)熱門診運(yùn)行過程中，我們引入了交接班制度，并且制定了交接班的模板，把值班的各種重要內(nèi)容（如各類表格填寫是否完整、每個(gè)病人的健康碼管理和去向等）都納入其中，既可以讓接班醫(yī)生了解目前等候病人的狀態(tài)和下一步需要處理情況，又可讓交班醫(yī)生對(duì)自己的工作進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己工作中有無遺漏，還可以加快值班醫(yī)生尤其是新來的支援醫(yī)生對(duì)整個(gè)發(fā)熱門診相關(guān)制度與流程的熟悉和掌握。

1.4 信息提醒、日?qǐng)?bào)與周報(bào)制度發(fā)熱門診的工作內(nèi)容變動(dòng)性大，常常有一些制度、流程的更新，工作流程也常會(huì)改進(jìn)，因此無論是新來醫(yī)生還是較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，都可能會(huì)出現(xiàn)一些制度執(zhí)行不到位的情況發(fā)生。我們通過查看和質(zhì)控每班交班和表格填寫情況，了解運(yùn)行中遇到的問題，及時(shí)在工作群發(fā)布針對(duì)性的提醒信息和改進(jìn)措施，提醒大家注意和督促及時(shí)改進(jìn)。隨著發(fā)熱門診工作時(shí)間的推移，我們把這種間斷發(fā)布信息的形式進(jìn)一步提升，發(fā)展為發(fā)熱門診運(yùn)行日?qǐng)?bào)和周報(bào)制度，對(duì)每日的運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)、對(duì)存在的問題和改進(jìn)措施及時(shí)發(fā)布，并制度化，目的是讓大家盡快熟悉和掌握并自覺認(rèn)真執(zhí)行工作流程與制度。

1.5 醫(yī)療安全管理發(fā)熱門診存在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)：首先，部分支援醫(yī)生剛進(jìn)入臨床工作或是手術(shù)科室醫(yī)生，對(duì)門診處理發(fā)熱病人不熟悉；其次，一些發(fā)熱病人的病情重，而發(fā)熱門診區(qū)急救設(shè)備不齊全，值班醫(yī)生急救技術(shù)也可能不專業(yè)。我們根據(jù)發(fā)熱門診病人病情相對(duì)單一的特點(diǎn)，編寫了一份簡(jiǎn)潔的常見發(fā)熱病人處理方案，以便值班醫(yī)生參考。對(duì)危急重癥的處理，一直是發(fā)熱門診的一個(gè)難點(diǎn)和安全隱患，我院發(fā)熱門診歸屬于急診統(tǒng)一管理，我們確定好分診原則，對(duì)于需要急診救治的發(fā)熱患者，直接轉(zhuǎn)診到專用的急診科搶救室進(jìn)行搶救。

1.6 人文關(guān)懷與支持來發(fā)熱門診的支援醫(yī)生會(huì)有擔(dān)心、緊張或者恐懼等心理壓力；新輪換的支援醫(yī)生對(duì)制度和流程不熟悉，也容易的引起緊張和焦慮等問題，需要得到心理和技術(shù)的支持?！芭阃鲈\一次”和專業(yè)支持是我們非常重要的支持方法：新來支援的醫(yī)生的第一天上班，都會(huì)有上級(jí)醫(yī)生或者熟悉流程的同事陪同，從進(jìn)入工作區(qū)域到陪同接診，完成整個(gè)工作流程。這樣的培訓(xùn)帶教方式既可以讓支援醫(yī)生盡快熟悉工作流程，也可以監(jiān)督防護(hù)用品的正確使用，做到完全符合院感的要求，還可以增強(qiáng)支援醫(yī)生的信心、緩解她們的緊張恐懼的心理。專業(yè)支持方面，急診科住院總醫(yī)師可以給發(fā)熱門診值班醫(yī)生提供隨時(shí)的醫(yī)療技術(shù)支持。在工作流程及病人風(fēng)險(xiǎn)判斷等各種問題，也可以隨時(shí)電話聯(lián)系到發(fā)熱門診區(qū)長(zhǎng)，得到隨時(shí)的支持。

2 結(jié) 果

與實(shí)行這一系列精細(xì)化管理方案前相比，發(fā)熱門診運(yùn)行更順暢。值班醫(yī)生咨詢或者請(qǐng)求上級(jí)支持的次數(shù)明顯降低，門診區(qū)長(zhǎng)接到的值班醫(yī)生咨詢量由日均20 多次下降為日2-3 次。2 年來我院發(fā)熱病人零漏診、零遲報(bào)、零院內(nèi)感染，醫(yī)療質(zhì)量得到保證，病人的服務(wù)滿意度上升，無醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故發(fā)生。

3 討 論

我國(guó)對(duì)發(fā)熱門診的制度建設(shè)，有許多相關(guān)文件進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)，從發(fā)熱門診的位置和建筑設(shè)計(jì)、分區(qū)管理、工作流程、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等均有規(guī)范性文件，為發(fā)熱門診的安全平穩(wěn)運(yùn)行提供了制度保障，但這些制度與流程多數(shù)是原則性的規(guī)章制度，在實(shí)際臨床工作中很難完全達(dá)標(biāo)，有許多問題需要面對(duì)和解決，這對(duì)發(fā)熱門診的工作人員提出了相應(yīng)的職業(yè)要求。發(fā)熱門診工作人員除了必須具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底和較強(qiáng)的救治水平外，還應(yīng)該有豐富的發(fā)熱病人排查、發(fā)熱診治、預(yù)防隔離經(jīng)驗(yàn)，臨時(shí)抽調(diào)或支援人員很難完全具備以上素質(zhì)，因而不同程度地影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不利于院內(nèi)感染控制［5］。因此，做為發(fā)熱門診的日常管理者，需要從專業(yè)的角度為支援的同事提供更精細(xì)的工作方案和流程，使得他們能夠盡早適應(yīng)工作內(nèi)容和應(yīng)對(duì)細(xì)節(jié)性問題。我們?cè)趯?shí)踐中摸索出來的上述工作方案，容易實(shí)施和推廣，也可以在此基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)療單位發(fā)熱門診的具體情況對(duì)表格和方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以完善發(fā)熱門診的建設(shè)與管理。