低劑量重組人腦利鈉肽治療血壓偏低的老年急性失代償期心力衰竭

李彪 曾芳 楊惠 李麗

急性失代償期心力衰竭是指在原有心臟疾病的基礎上由不同的病理因素誘發(fā)造成心功能急性失代償，發(fā)生在心臟疾病終末階段［1］。心力衰竭在發(fā)達國家的發(fā)病率越來越高［2］。重組人腦利鈉肽（rhBNP）已被證實可通過降低肺毛細血管楔壓改善心衰患者的呼吸困難癥狀，同時可抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統激活，存在降壓、擴血管效應，減輕心臟壓力負荷，有效治療急性失代償期心力衰竭［3］。急性失代償期心力衰竭具有發(fā)病急且險的特點，特別是老年患者，易出現心排血量急劇降低，使得組織器官的血液灌注量不足［4］，標準劑量的重組人腦利鈉肽最常見不良反應為低血壓，尚有血肌酐升高等［5］。本研究觀察血壓偏低的老年急性失代償期心力衰竭患者應用低劑量rhBNP 治療的安全性及有效性，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標準：①符合《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的診斷標準［6］；②65 歲以上；③血壓水平90-100/60-70 mmHg。（2）排除標準：①收縮壓≤90 mmHg 及（或）舒張壓≤60 mmHg；②嚴重肝腎功能不全；③需要呼吸機輔助通氣者；④晚期腫瘤者。本研究經醫(yī)院倫理委員會討論同意，所有患者簽署知情同意書。2018 年9 月至2020 年2 月連續(xù)納入我院心內科住院的符合研究要求的老年急性失代償期心力衰竭患者共210 例，隨機均分為對照組和研究組各105 例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=105）

1.2 方法（1）對照組：在常規(guī)抗急性心力衰竭治療基礎上，根據患者實際病情使用呋塞米，持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（NTG），初始劑量10 μg/min，視血壓調整泵入速度，維持血壓不低于90/60 mmHg，共24 小時。（2）研究組：常規(guī)抗急性心力衰竭措施基礎上，不用其他類利尿劑，持續(xù)靜脈泵入（不用負荷量）重組人腦利鈉肽（新活素，國藥準字S20050033，成都諾迪康生物制藥有限公司，0.5 mg/支）0.0075 μg/（kg·min），共24 小時。

1.3 觀察指標（1）呼吸困難程度評分：端坐呼吸4 分，夜間陣發(fā)性呼吸困難3 分，半坐位2 分，平臥位1 分；治療前及治療24 h 后評估，治療前?治療后呼吸困難分值之差評估療效：明顯好轉3 分，中度好轉2 分，輕度好轉1 分，沒有變化0 分，輕度惡化?1 分，中度惡化?2 分，重度惡化?3分。（2）治療前及治療24 h 后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。（3）治療前及治療24 h 后用電化學發(fā)光雙抗體免疫夾心法檢測血清NT?proBNP。（4）治療前及治療24 h后檢測血清鈉、鉀、肌酐。（5）不良反應：過敏、惡心、低血壓、惡性心律失常。

1.4 統計學處理應用SPSS 19.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用Studentt檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗、連續(xù)性校正或Fisher精確檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前及治療24小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT-proBNP比較見表2。

表2 兩組治療前及治療24 小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT?proBNP 比較（n=105，±s）

表2 兩組治療前及治療24 小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT?proBNP 比較（n=105，±s）

項目HR（次/分）SBP（mmHg）DBP（mmHg）血鉀（mmol/l）血鈉（mmol/l）血肌酐（μmol/l）NT?proBNP（pg/ml）呼吸困難程度評分研究組對照組治療前92.69±4.23 98.61±6.21 64.01±4.21 3.68±0.56 128.42±18.32 168.32±9.08 22980.59±203.12 3.69±0.52治療后80.12±4.35 90.46±3.24 58.72±3.89 4.10±0.88 141.02±16.22 171.88±9.71 6102.63±89.18 1.62±0.41 P P 0.008 0.007 0.042 0.208 0.068 0.240 0.008 0.037治療前95.32±5.18 94.86±5.05 63.69±4.03 3.96±0.86 129.03±12.33 152.03±8.15 23145.97±104.51 3.88±0.98治療后73.40±2.88 91.27±4.74 59.25±2.63 4.02±0.94 138.14±15.21 138.24±6.89 5089.34±72.64 1.52±0.27 0.002 0.006 0.028 0.289 0.089 0.108 0.006 0.031

2.3 兩組用藥后不良反應比較兩組均未出現過敏、惡心、惡性心律失常。對照組發(fā)生低血壓7 例，6 例調整劑量后血壓回升，另1 例調整劑量后仍低血壓，退出研究。研究組發(fā)生低血壓1 例發(fā)生低血壓，退出研究。研究組低血壓的發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。

3 討 論

rhBNP 能促進心衰患者的血管擴張、水分排出，降低心臟前后負荷，恢復急慢性心力衰竭患者的血流動力學障礙，抑制神經內分泌活化，改善心室重構，減輕炎癥反應，迅速改善臨床癥狀，而無明顯不良反應［7?9］。臨床薈萃分析顯示高劑量rhBNP［（0.015 μg/（kg·min）］與腎功能惡化顯著相關，而標準劑量及低劑量組無顯著相關性，提示rh?BNP 增加腎功能惡化的風險可能是呈劑量依賴性的［10］。Zhao 等［11］的研究采用低劑量rhBNP［負荷劑量0.5 μg/kg，維持劑量0.0075 μg/（kg·min）］治療急性心肌梗死后失代償性心力衰竭，并與靜脈使用硝普鈉比較，結果發(fā)現低劑量rhBNP 可以改善該類患者的腎功能，但對病死率和心力衰竭惡化再住院率無顯著影響。提示對伴血壓偏低的急性心力衰竭患者，可能存在一個既能產生較理想的抗心衰效應，又幾乎不引起低血壓而至降低周圍器官灌注的rhB?NP 給藥劑量。本研究使用rhBNP 低劑量維持方案治療血壓偏低的老年急性心力衰竭患者，結果顯示低劑量rhBNP也比NTG 更有效地改善呼吸困難癥狀，明顯降低心率，且降低NT?proBNP 水平的幅度更大，但低血壓的不良反應卻較NTG 明顯減少，對電解質和腎功能也無明顯不良影響。提示rhBNP 可改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，其機制除了血管擴張、水分排泄減輕心臟前后負荷外，部分可能歸因于rhBNP 有效補充了內源性BNP 的不足或改善了BNP抵抗，從而部分恢復了內源性BNP 拮抗腎素-血管緊張素等神經內分泌激素的過度激活作用。

綜上所述，與NTG 治療血壓偏低的老年急性心力衰竭患者相比，在保證血壓不低于90/60 mmHg 的情況下，低劑量rhBNP 能更有效改善老年急性心力衰竭患者的呼吸困難癥狀及血流動力學，而對電解質和腎功能無不良影響，具有更好的安全性。但本研究為單中心、少樣本研究，低劑量rhBNP 的最佳用藥方案仍需要進一步大樣本的前瞻性研究確定。