上消化道穿孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)劣勢對比

葛建國

作者單位：福建省古田縣醫(yī)院外科一區(qū)（352200）

上消化道穿孔是目前常見的急癥類型，為胃內(nèi)容物由破損部位進入腹膜腔而誘發(fā)的化學性腹膜炎［1］?；颊咂毡榘橛邪鍫罡?、X 線下膈下游離氣體等典型表現(xiàn)，故在臨床中不難診斷［2］。起病后上腹部首先會感受到刀割樣疼痛，隨后短時間內(nèi)即可以蔓延至整個腹部并誘發(fā)明顯的腹膜刺激癥狀［3］。關(guān)于上消化道穿孔的治療，臨床首選手術(shù)治療，但以往所用的開腹手術(shù)對患者機體形成的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生風險高，越發(fā)難以滿足治療所需［4］。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中技術(shù)較為成熟的手術(shù)類型，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷性更小、術(shù)后恢復更快、切口感染風險更低，受到了醫(yī)學界的廣為青睞［5］。基于此，本研究擬通過回顧性研究探討腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在上消化道穿孔治療中的優(yōu)劣勢，為今后臨床合理選用提供幫助，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2016 年1 月-2020 年12 月行手術(shù)治療的80 例上消化道穿孔患者，依據(jù)術(shù)式分為腹腔鏡組與傳統(tǒng)組各40 例。腹腔鏡組中男29 例、女11 例；年齡：25 歲-74 歲，平均年齡（55.35±5.40）歲；穿孔部位：十二指腸球部31 例、胃部9 例；穿孔時間：1.5 h-15 h，平均穿孔時間（4.25±1.10）h；合并癥：冠心病11 例、慢阻肺7 例、高血壓7 例、糖尿病6 例。傳統(tǒng)組中男31 例、女9 例；年齡：24 歲-76 歲，平均年齡（55.47±5.23）歲；穿孔部位：十二指腸球部32 例、胃部8 例；穿孔時間：1.5 h-14 g，平均穿孔時間（4.33±1.08）h；合并癥：冠心病12 例、慢阻肺9 例、高血壓8例、糖尿病6 例。納入標準：（1）經(jīng)急診檢查確診為上消化道穿孔；（2）無手術(shù)禁忌；（3）心功能分級Ⅱ級（含）以下；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）近期（3 個月內(nèi)）接受過大型手術(shù)治療者；（2）存在胃腸道惡性腫瘤破裂播散風險者；（3）中轉(zhuǎn)開腹者。兩組上消化道出血患者一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后選取患者腹部正中處做一個10-15 cm 左右的手術(shù)切口，逐層分離皮膚、皮下組織、白線、腹膜后進入腹腔，于直視下仔細觀察腹腔內(nèi)臟器情況并徹底吸除胃腸內(nèi)容物及積液，尋及上消化道穿孔部位后進行縫合修補，術(shù)畢大量生理鹽水反復沖洗腹腔干凈，于小網(wǎng)膜孔放置引流管。腹腔鏡組采取腹腔鏡手術(shù)治療，麻醉方案與常規(guī)組相一致，患者取頭高腳低30°位，下肢剪刀位，左側(cè)傾斜15°位。于患者臍下緣做一個10 mm 弧形切口，刺入氣腹針后建立人工氣腹，腹壓控制在12 mmHg-15 mmHg。由此導入腹腔鏡探頭仔細探查腹腔內(nèi)臟器情況、明確穿孔位置。若術(shù)中探查明確為十二指腸球部穿孔，則于患者臍上5 cm 水平處兩側(cè)腹直肌外緣各做一個5 mm 切口并作為操作孔，主刀站位于兩腿之間，扶鏡手站在患者左側(cè)；若探查見穿孔位于胃部，于左側(cè)肋緣下2 cm處及臍上2 cm 左側(cè)腹直肌外緣處各做一個5 mm 切口并作為操作孔，扶鏡手站于患者兩腿之間，主刀站位于患者左側(cè)。置入吸引器將腹腔積液以及胃內(nèi)容物徹底吸除，在觀察孔進3-0 帶針可吸收縫合線，對穿孔部位進行縫合。同法沖洗腹腔干凈后置管引流。兩組術(shù)后均接受方案一致的臨床治療。

1.3 觀察指標選取圍手術(shù)期指標、炎性指標、并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用為觀察指標。圍手術(shù)期指標包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、離床活動時間、排氣時間、排便時間。炎性指標包括白細胞、C 反應蛋白、降鈣素原，于術(shù)前和術(shù)后7 d 采血測定。并發(fā)癥類型包括切口感染、腸粘連、腸梗阻、肺部感染，發(fā)生率（%）=（切口感染例數(shù)+腸粘連例數(shù)+腸梗阻例數(shù)+肺部感染）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間以獨立t檢驗，組內(nèi)以配對t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組相比較，*P＜0.05。

組別腹腔鏡組傳統(tǒng)組n 40 40手術(shù)用時（min）80.33±2.17*55.24±2.39術(shù)中出血量（ml）25.32±2.48*50.51±2.59離床活動時間（min）15.11±1.11*45.09±1.24排氣時間（h）24.34±2.57*45.10±3.12排便時間（h）37.41±2.29*60.10±2.12住院費用（萬元）2.48±0.22*1.59±0.21

2.2 兩組患者炎性指標比較見表2。

表2 兩組患者血清炎性細胞因子比較（±s）

表2 兩組患者血清炎性細胞因子比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組相比較，*P＜0.05；與本組術(shù)前相比較，#P＜0.05。

組別腹腔鏡組傳統(tǒng)組n 40 40白細胞（×109/L）術(shù)前13.45±1.15 13.48±1.12術(shù)后7 d 7.94±1.02*#9.21±1.05#C 反應蛋白（mg/L）術(shù)前34.38±2.42 34.41±2.45術(shù)后7 d 13.32±1.58*#16.20±1.47#降鈣素原（ng/mL）術(shù)前0.79±0.41 0.82±0.44術(shù)后7 d 0.04±0.03*#0.05±0.08#

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

上消化道穿孔誘發(fā)病因多，如胃腸動力差/胃腸功能紊亂、長期不規(guī)律飲食、長期服用非甾體藥物、酗酒等［7-8］。手術(shù)是目前臨床公認的治療上消化道穿孔最有效的手段，且微創(chuàng)化的腹腔鏡手術(shù)更是在多個臨床科室中得到了廣泛應用。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，王斌［9］在其研究中指出，腹腔鏡手術(shù)切口長度僅為0.5 cm-1 cm，對機體功能以及腹腔內(nèi)臟器帶來的損傷更小，術(shù)后患者短時間內(nèi)即可以自行離床活動，使得整體康復效果得到了顯著的提升，故在今后治療工作中值得大力推廣。具體分析如下：（1）本研究中腹腔鏡組在多個指標比較中均較傳統(tǒng)組優(yōu)勢明顯，如：術(shù)中出血量、離床活動時間、排氣時間、排便時間明顯縮短，術(shù)后炎性指標下降更迅速，所得結(jié)果與已有研究相吻合［11］。腹腔鏡組術(shù)中一次性戳卡的應用使切口保持清潔，本組術(shù)后未發(fā)生切口感染；術(shù)中腹腔密閉，漿膜幾乎無干燥性損傷，加之術(shù)后患者疼痛輕微，術(shù)后機體應激反應小，術(shù)后6 小時即可下床活動，促進了腸蠕動，減少了腸粘連的發(fā)生率，也減少了肺部感染及下肢血栓形成的發(fā)生率。（2）早期的少部分病例均采用操作孔位于左側(cè)腹部，術(shù)中發(fā)現(xiàn)修補十二指腸穿孔后易造成球部的狹窄，此后所有的十二指腸穿孔病例，均改為剪刀位，修補時能夠沿著十二指腸縱軸方向，減少術(shù)后十二指腸球部狹窄的發(fā)生率。（3）個別病例膽囊、左肝遮蓋穿孔部位，可采用荷包針線懸吊膽囊底部或左肝外側(cè)葉，或者增加右上腹操作孔，由助手上抬肝臟或下壓胃竇，以達到更好的手術(shù)視野顯露。（4）高齡、冠心病、慢阻肺患者，因其心肺功能不全，在手術(shù)空間可以保證的情況下，腹壓控制在較低水平，一般為9-12 mmHg，減少術(shù)中心肺負擔。（5）從表中顯示：腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)耗時更長，分析原因在于腹腔鏡手術(shù)不能像開放性手術(shù)那樣得到充分的視野暴露，以便迅速明確穿孔部位；特別在腹腔胃腸內(nèi)容物漏出量大的情況下，沖洗不如開腹手術(shù)便捷，增加了沖洗難度和時間，但隨著腔鏡手術(shù)技巧的嫻熟，膈下、結(jié)腸上區(qū)、結(jié)腸下區(qū)、盆骶甚至脾區(qū)及小腸系膜間隙沖洗效果與開腹近似，有望手術(shù)用時得到大大縮短；（6）雖然腔鏡住院費用較傳統(tǒng)手術(shù)更高，但隨著單病種付費廣泛普及，病人的報銷費用比例提高，自費差額也基本能夠承擔。

總結(jié)：腹腔鏡手術(shù)優(yōu)劣勢明顯，但隨著腔鏡手術(shù)的普遍推廣和腔鏡技術(shù)的日趨成熟，采取微創(chuàng)手術(shù)治療上消化道穿孔已經(jīng)成為時代發(fā)展的主流趨勢，故腹腔鏡手術(shù)可作為傳統(tǒng)手術(shù)的替代手段加以推廣使用。