常染色體隱性多囊腎病合并青少年痛風(fēng)一例并文獻復(fù)習(xí)

梁錦堅 李謙華 鄒瑤瑤 鄭東輝 戴冽 蔡小燕

多囊腎病（polycystic kidney disease，PKD）是基因突變引起的遺傳性腎病，以腎囊腫進行性增大、增多以及破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)為主要病理特征，是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）病因之一。PKD 分為常染色體顯性多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）及常染色體隱性多囊腎病（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）［1］。

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。約2/3 尿酸經(jīng)腎臟排泄，1/3 經(jīng)腸道排泄，尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少可導(dǎo)致HUA。青少年原發(fā)性HUA 病因包括代謝綜合征、遺傳因素、生活習(xí)慣等；繼發(fā)性HUA 的病因包括血液病或惡性腫瘤放化療后導(dǎo)致尿酸生成過多，或慢性腎臟病、腎功能不全以及藥物等因素尿酸排泄減少。

本文報道一例攜帶PKHD1 新突變的ARPKD合并痛風(fēng)的青少年女性病例，提高對ARPKD 的認識，探討特殊類型HUA 及痛風(fēng)的診斷思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料先證者為2019 年9 月在中山大學(xué) 孫逸仙紀念醫(yī)院風(fēng)濕科住院的患者。家系成員包括先證者父親及母親。本研究為臨床病例觀察，經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（SYSEC?KY?KS?022），家系成員均知情同意并簽署基因檢測知情同意書。

1.2 研究方法（1）收集先證者及其父母臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室及相關(guān)輔助檢查資料。對先證者進行長期隨訪，收集臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料。（2）致病基因分析：采集先證者及其父母外周靜脈血3 ml，經(jīng)EDTA 抗凝后送邁基諾（MyGenos?tics）公司檢測。采用二代測序（next generation se?quencing，NGS）對患者的標(biāo)本全外顯子基因檢測，對NGS篩查的可疑基因突變位點，應(yīng)用一代測序技術(shù)在患者及其父母樣本中進行驗證，對家系表型和基因型進行共分離研究。采用SIFT、PolyPhen?2、PROVEAN、MutationTaster 等生物信息學(xué)蛋白功能預(yù)測軟件分別對新發(fā)現(xiàn)的突變進行功能預(yù)測，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）指南對突變進行評級。（3）文獻檢索及復(fù)習(xí)：以“多囊腎?。╬olycystic kidney disease）”與“高尿酸血癥（hyperuricemia）”為關(guān)鍵詞組合在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、CNKI 及PubMed 檢索相關(guān)文獻，檢索日期為2010 年1 月1 日至2021 年7 月1 日，總結(jié)多囊腎病患者尿酸代謝情況及血尿酸水平對多囊腎病的腎功能影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料描述形式為例（%）。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料先證者女，13 歲，因“發(fā)現(xiàn)海綿腎及血尿酸升高9 年，發(fā)作性關(guān)節(jié)痛1 次”于2019 年9 月入院?；颊? 年前因“腹部包塊”在中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院兒科住院，腹部超聲及MR 均提示雙腎海綿腎樣改變。生化：血肌酐（SCr）72 μmol/L，血尿酸（SUA）441 μmol/L。尿常規(guī)：LEU 3+，WBC 106 個/μl。診斷為雙側(cè)多囊腎并尿路感染，抗感染治療并復(fù)查尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后出院。2019 年7 月因右踝關(guān)節(jié)腫痛1 周、血尿酸715 μmol/L 到風(fēng)濕科門診就診，查體：右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，伴壓痛，局部無皮下結(jié)節(jié)。雙腎區(qū)無叩痛。泌尿系超聲示：雙腎彌漫性腎損害改變，右腎竇分離擴張，右腎輕度積水。2019 年6 月起予別嘌醇0.1 qd 口服治療，2 月后增加至0.25 g qd。為明確高尿酸血癥原因收入院。查體：血壓106/72 mmHg，身高153 cm，體重40 kg，BMI 17.08 kg/m2，發(fā)育正常，心肺腹及四肢關(guān)節(jié)查體未見異常。輔助檢查：生化：SUA 561 μmol/L，SCr 89 μmol/L（1.006 mg/dL）。尿常規(guī)：比重1.012，pH 6.0，紅細胞121 個/μl，白細胞15 個/μl。尿肌酐（UCr）6.4 mmol/L，尿尿酸（UUA）966 μmol/L。eGFR（Schwartz 公式）=0.55×身高（cm）/血肌酐（mg/dL）=0.55×153 cm/1.006 mg/dL=83.64 ml/min/1.73 m2。尿酸排泄分數(shù)（FEUA）=尿酸清除率/肌酐清除率×100%=（UUA/SUA）/（SCr/UCr）×100%=2.39%，F(xiàn)EUA＜7%。既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。月經(jīng)史：12 歲月經(jīng)來潮，平素月經(jīng)規(guī)律。

2.2 家系調(diào)查先證者為獨生女，父母非近親結(jié)婚。父母無早發(fā)HUA、痛風(fēng)病史，無多囊腎病史。

2.3 基因檢測情況家屬簽署知情同意書，取患者及其父母靜脈血送檢，采用全外顯子及Sanger測序驗證進行相關(guān)基因分析?；颊呋驕y序發(fā)現(xiàn)PKHD1 基因存在c.11314C＞T 及c.4394T＞G 突變兩個雜合突變：（1）c.11314C＞T（p.R3772X）為無義突變，在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0.00060，為低頻變異，HGMD 數(shù)據(jù)庫已有該位點與多囊腎相關(guān)性的報道，ClinVar 數(shù)據(jù)庫對該位點的常染色體隱性多囊腎病致病性判斷為致病性/可能致病性變異。根據(jù)ACMG 指南，該變異判定為致病性變異（PVS1+PS1+PM2）。（2）c.4394T＞G（p.V1465G）為錯義突變，在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0，為低頻變異（PM2），HGMD 數(shù)據(jù)庫未有該位點的相關(guān)性報道，ClinVar 數(shù)據(jù)庫無該位點致病性分析結(jié)果；PolyPhen?2 分析示該突變可能有害（預(yù)測分數(shù)0.830，靈敏度0.74，特異度0.88），SIFT 分析示該突變有害（預(yù)測分數(shù)0.003，截斷值0.05），PROVEAN分析示該突變有害（預(yù)測分數(shù)-4.99，截斷值-2.5），MutationTaster 分析示該突變可能無害（PP2）。

經(jīng)家系驗證分析，先證者之母攜帶c.11314C＞T（p.R3772X）位點變異（圖1），先證者之父攜帶c.4394T＞G（p.V1465G）位點變異（圖2），家系基因檢測結(jié)果證實突變和家系內(nèi)患者共分離（PP1），c.4394T＞G（p.V1465G）與前述致病突變c.11314C＞T（p.R3772X）組成復(fù)合雜合（PM3），符合常染色體隱性遺傳模式（PP4）。根據(jù)ACMG 指南，c.4394T＞G（p.V1465G）判定為可能致病的變異（PM2+PM3+PP1+PP3+PP4）。

圖1 先證者及其母親PKHD1 基因存在c.11314C＞T（p.R3772X）突變

圖2 先證者及其父親PKHD1 基因存在c.4394T＞G（p.V1465G）突變

2.4 隨訪完善基因測序后診斷為：（1）常染色體隱性多囊腎?。唬?）繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。繼續(xù)予別嘌醇減少尿酸生成，別嘌醇劑量逐漸增加至0.5 g qd，隨訪1 年血尿酸可維持低于360 μmol/L，無關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作，血肌酐、尿素氮及尿常規(guī)未見異常，監(jiān)測血壓未見異常。

2.5 文獻復(fù)習(xí)檢索到中文文獻2 篇［2，3］，英文文獻4 篇［4?7］。除文獻［4］外，其他文獻PKD 病例的診斷依據(jù)為影像學(xué)及家族史，無基因檢測結(jié)果，文獻［3?7］納入的PKD 均為ADPKD。PKD 患者HUA 發(fā)生率、血尿酸水平與腎功能水平的關(guān)系見表1。

表1 PKD 與HUA 的文獻復(fù)習(xí)

3 討 論

ARPKD 又稱嬰兒型多囊腎，在胎兒期或新生兒期通過超聲發(fā)現(xiàn)腎臟增大伴回聲增強以及皮髓質(zhì)界限不清。PKHD1 為ARPKD 的主要致病基因，其編碼的纖維囊蛋白（Fribrocystin/Polyductin，PFC）主要在腎上皮細胞和膽管細胞中表達［1］，F(xiàn)PC 缺陷可導(dǎo)致腎小管、膽管囊性擴張及纖維化。30%?40%的ARPKD 患兒在新生兒期因肺功能發(fā)育不全死亡，存活患兒可出現(xiàn)尿液濃縮功能減退、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及高血壓等癥狀，腎功能隨年齡增長進行性惡化，最終導(dǎo)致ESRD［1］。ARPKD 臨床表現(xiàn)及病程進展差異較大，圍產(chǎn)期、新生兒、嬰兒、青少年及成人均可發(fā)病，圍產(chǎn)期發(fā)病的患兒結(jié)局較差、死亡率高，新生兒期存活的患兒1 年及10 年生存率超過80%，大部分死亡病例發(fā)生在1 歲以內(nèi)。部分PKHD1 基因變異類型與臨床表型存在一定關(guān)聯(lián)，雙等位基因均為截短突變的患者腎臟受累更嚴重，存活患兒至少攜帶一個非截短突變［8］。本例患者兒童期超聲已發(fā)現(xiàn)多囊腎病改變，經(jīng)全外顯子及Sanger 測序驗證證實為PKHD1 基因突變所致ARPKD，突變類型為無義突變/錯義突變雜合子，目前eGFR 正常，腎臟病變進展較緩慢，血壓正常，暫未發(fā)現(xiàn)膽管擴張、肝硬化等其他相關(guān)病變。大部分ARPKD 基因型和臨床表型難以關(guān)聯(lián)，故目前仍不建議用具體的基因型來估測臨床表型［1］。

過去原發(fā)性HUA及痛風(fēng)以中老年男性多見，近年來由于生活水平提高及生活方式改變，HUA及痛風(fēng)的發(fā)病呈年輕化的趨勢。2015 年我國一項納入15 省份成年居民的HUA 患病狀況調(diào)查研究［9］表明其患病率為9.8%，男性血尿酸水平及HUA 發(fā)生率均顯著高于女性，女性血尿酸水平及HUA患病率隨年齡增長呈升高的趨勢。雌激素通過調(diào)節(jié)腎臟轉(zhuǎn)運蛋白促進尿酸清除，還可以通過低氧條件下抑制黃嘌呤氧化酶及維持脂質(zhì)代謝穩(wěn)定等途徑減少尿酸生成［10］，故女性在絕經(jīng)期前發(fā)生HUA的比例低于男性。青少年HUA 發(fā)生率及性別分布情況與成人類似，于麗華等［11］對7～15歲青少年兒童進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)HUA 發(fā)生率為10.7%，男性HUA 發(fā)生率顯著高于女性。肥胖及不健康的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致學(xué)齡兒童原發(fā)性高尿酸血癥的原因之一［12］。本例患者為青少年女性，自幼發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，無肥胖、血脂異常等代謝綜合征的表現(xiàn)，全外顯子測序未發(fā)現(xiàn)糖原累積癥Ia、Lesch Nyhan 綜合征、家族性青少年高尿酸性腎?。╢amilial juvenile hyperuricemic nephropa?thy，F(xiàn)JHN）、髓質(zhì)囊性腎?。╩edullary cystic kidney disease，MCKD）等與HUA相關(guān)的遺傳性疾病相關(guān)的突變位點，但發(fā)現(xiàn)PKHD1 突變，結(jié)合其腎臟超聲改變及家系資料，符合ARPKD診斷。

尿酸隨血液進入腎小球時，幾乎全部由腎小球濾過，大部分被近端腎小管重吸收，最后由遠曲小管分泌而隨尿排出。當(dāng)腎臟存在病變時，尿酸經(jīng)腎臟排泄相應(yīng)減少。國內(nèi)外尚無針對ARPKD 患者尿酸代謝及痛風(fēng)發(fā)病情況的研究，大部分為研究納入的病例為ADPKD，一方面可能與ADPKD 成年期發(fā)病多見及病程相對較長有關(guān)，另一方面可能與既往缺乏基因檢測有關(guān)。本例患者eGFR正常，但FEUA提示其尿酸排泄減少，考慮與ARPKD 導(dǎo)致的腎小管功能損害所致。文獻復(fù)習(xí)提示HUA 是PKD 患者eGFR 下降的危險因素，對于此類患者控制尿酸水平或有助于保護腎功能、延緩腎臟病變的進展。

綜上所述，PKHD1 是ARPKD 的主要致病基因，突變位點及突變類型眾多，亟待更多的研究來驗證c.4394T＞G（p.V1465G）突變的致病意義。此外，雖然HUA 及痛風(fēng)發(fā)病有年輕化趨勢，但臨床上遇到非遺傳及代謝因素相關(guān)的HUA 及痛風(fēng)時，要注意排除繼發(fā)性因素可能。