臨床護理路徑聯(lián)合造口袋在消化道瘺患者中的應(yīng)用及對患者不良反應(yīng)發(fā)生的影響

張哲瑜 諸葛晉

廣州新海醫(yī)院普通外科 510000

臨床護理路徑是指依照時間順序為患者提供護理服務(wù)，該干預(yù)模式以患者作為服務(wù)中心，圍繞臨床康復(fù)制訂護理模式，是對某疾病患者最有效的護理手段〔1〕。消化道瘺屬于消化道的術(shù)后并發(fā)癥，是指消化管道與其他臟器空腔、體腔間有異常通道存在，導(dǎo)致腸內(nèi)容物進入到其他體腔或體外，而引流通暢是消化道瘺治療的關(guān)鍵。同時，由于消化液中存在消化酶，能對瘺管周圍進行腐蝕消化，引發(fā)紅腫、糜爛、出血等并發(fā)癥狀，因此需要對瘺口實施針對性的護理干預(yù)〔2〕。本研究對消化道瘺患者應(yīng)用造口袋治療聯(lián)合臨床路徑護理干預(yù)，同時對患者不良反應(yīng)的影響做如下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年9月于該院進行治療的消化道瘺患者84例，針對護理干預(yù)方式的不同進行分組，分為對照組與研究組。對照組有患者42例，男25例，女17例，年齡42～68歲，平均(55.2±5.7)歲。研究組有患者42例，其中男23例，女19例，年齡41～69歲，平均(55.8±6.4)歲。兩組患者基礎(chǔ)資料無可比性差異(P>0.05)，本研究內(nèi)容患者及其家屬均悉知，表示自愿同意參與，并在知情同意書上簽字，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床確診為消化道瘺〔3〕；②精神功能正常，具備交流溝通學(xué)習(xí)能力；③血液循環(huán)系統(tǒng)無功能障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除臨床資料不完整者；②中途退出本研究者；③合并多器官功能衰竭；④排除不配合此次研究者。

1.2 方法

兩組患者治療中均應(yīng)用造口袋(康樂寶，1903)治療。方法所需材料：生理鹽水、負壓吸引器、引流管、造口袋、防瘺膏等。用生理鹽水對瘺口周圍皮膚進行清洗并擦干，并將均勻涂抹造口粉，之后涂保護膜。在距離瘺口1 cm處的四周皮膚上粘貼透明貼，避免皮膚受損，之后在瘺口周圍涂抹防瘺膏，粘貼造口袋，在瘺口附近造口袋上方剪2個直徑3 cm左右的圓孔，一個孔放置橡膠管，與空氣相通，另一圓孔安置引流管，引流管一端連接入瘺口，另一端連接負壓吸引裝置，確保有效吸引。在造口袋、引流管的出口縫隙用防漏膏粘貼，以免發(fā)生滲漏，用寬膠固定引流管、負壓吸引器，負壓大小可依據(jù)瘺液黏稠度、量進行調(diào)節(jié)，一般2～4 kPa，同時需注意負壓過小知識不能充分引流，或負壓過大損傷黏膜〔4〕。

1.2.1在此基礎(chǔ)上對照組應(yīng)用常規(guī)護理，方法：向患者進行健康宣教，將造口袋治療的治療要點及注意事項告知患者，做好造口袋治療中的護理配合工作。給予心理引導(dǎo)，依據(jù)患者狀況進行用藥指導(dǎo)，向患者提供飲食指導(dǎo)〔5〕。

1.2.2研究組應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，方法：①引流管沖洗：①生命體征監(jiān)測，由于消化道瘺會使腸液大量丟失，且難自愈，導(dǎo)致酸堿度及水電解質(zhì)紊亂，使微循環(huán)受阻。護理時留意患者心率、神志、體溫、血壓神經(jīng)肌肉應(yīng)激反應(yīng)，同時觀察患者有無腹脹痛、腸蠕動，若有腹部劇烈痛、脹，需暫停引流管沖洗，尋找原因并糾正〔6〕。②引流液觀察，留意引流液對量、顏色及性質(zhì)，若引流液量少、鮮紅，其原因可能為引流管受拉扯，跟竇道組織發(fā)生摩擦，或者負壓過大吸力導(dǎo)致組織出血，此時要降低負壓，對套管固定，減少引流管摩擦。若引流液量大、鮮紅，可考慮炎癥侵犯，對血管及消化液造成刺激引發(fā)，需暫停沖洗，應(yīng)用抗感染、止血藥物，此外還需留意，出血會引發(fā)血凝，使引流管堵塞，造成引流液少的假象，所以要綜合判斷〔7〕。②負壓調(diào)節(jié)：依據(jù)瘺液黏稠度、流出量調(diào)節(jié)負壓，一般負壓調(diào)節(jié)量處于0.02～0.03 Mpa。如見造口袋貼于皮膚，吸引管變扁，壓力上升，表示相通于空氣的橡膠管出現(xiàn)堵塞，此時應(yīng)關(guān)閉吸引，對橡膠管位置進行調(diào)節(jié)。負壓吸引平須及時更換，避免因過滿影響負壓，使消化道瘺液外滲。此外要注意引流量，可依據(jù)此判斷是否需要進行電解質(zhì)、液體補充，同時可用來判斷瘺口愈合狀況〔8〕。③心理干預(yù)：消化道瘺往往存在病程長、治療慢、費用高、需長期臥床等現(xiàn)象，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，影響對自身疾病治愈的信心。因此在護理中需多給予患者鼓勵與安慰。將疾病與治療的相關(guān)知識，耐心地對患者進行交流、解答，多對患者介紹成功病例，引導(dǎo)患者面對現(xiàn)實、適應(yīng)角色，樹立疾病治愈的自信心，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進早日康復(fù)〔9〕。④營養(yǎng)支持：由于消化道瘺患者存在感染，機體營養(yǎng)代謝處于高分解狀態(tài)，高于正常攝入量，尤其老年患者，機體衰弱，營養(yǎng)差，所以營養(yǎng)支持極為必要。腸外營養(yǎng)可迅速為患者機體補充水、營養(yǎng)素、電解質(zhì)等，為改善機體營養(yǎng)，必要時可及時輸注白蛋白、血漿等，加速瘺口愈合。病情好轉(zhuǎn)后，需遵醫(yī)進食，從流食開始，飲食要高熱量、高蛋白、易消化，遵循少食多餐，避免刺激性食物。定時監(jiān)測血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，避免出現(xiàn)水、電解質(zhì)等失衡〔10〕。⑤皮膚護理：確保床單干凈、皮膚清潔，尤其瘺口周皮膚，若見破潰、發(fā)紅、濕疹，可現(xiàn)用生理鹽水清洗，之后涂抹氧化鋅軟膏、皮膚保護粉等，再用高分子貼膜覆蓋。引導(dǎo)患者向瘺口方側(cè)臥或平臥，避免腸瘺液外滲。若出現(xiàn)消化道瘺液滲出造口袋，需及時更換，對皮膚清潔，減輕瘺液對皮膚的刺激〔11〕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1對比兩組瘺口創(chuàng)面指標(biāo)狀況。于患者造口袋治療護理期間進行統(tǒng)計對比，指標(biāo)包括瘺液滲出量、愈合時間(瘺發(fā)生到瘺口愈合時間)、換藥次數(shù)、清洗耗費時間、輔料消耗。

1.3.2對比兩組患者各指標(biāo)的舒適度評分。護理30 d后，應(yīng)用國際公認的具有高信度、高效度、高敏感度的諾丁漢健康量表(NHP)來評價。該量表分兩部分，本研究適用第一部分，包含38個條目，6個維度，分別為精力、軀體運動、睡眠質(zhì)量、疼痛程度、情感反應(yīng)、社會生活，每維度可能得分范圍為0～100分，100分表示該維度所羅列內(nèi)容均出現(xiàn)限制，0分表示所羅列內(nèi)容均無限制。

1.3.3對比兩組患者治療護理期間不良反應(yīng)狀況指標(biāo)包括引流管周皮膚感染、漏口皮周感染、切口敷料感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者瘺口創(chuàng)面指標(biāo)狀況對比

研究組瘺口創(chuàng)面各指標(biāo)狀況均比對照組理想(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者瘺口創(chuàng)面指標(biāo)狀況對比

2.2 兩組患者舒適度對比

護理后，研究組患者在精力、軀體運動、睡眠質(zhì)量、疼痛程度、情感反應(yīng)、社會生活方面的舒適度限制性評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者舒適度限制性對比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)狀況對比

研究組引流管周皮膚感染、漏口皮周感染、切口敷料感染的總發(fā)生率比對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)狀況對比〔n(%)〕

3 討論

臨床護理路徑屬于預(yù)見性護理模式，其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗，有計劃有目的的為患者提臨床干預(yù)，該護理模式將臨床、檢驗、護理等多學(xué)科部門進行有機結(jié)合，在了解患者病情狀況的基礎(chǔ)上，為患者制定出以時間為縱軸，以各項具體護理措施為橫軸的個性化護理方案，并依據(jù)時間橫軸逐步實施〔12〕。

在造口袋治療消化道瘺時，施以臨床護理路徑干預(yù)，可提前預(yù)知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，并給予積極干預(yù)，來避免并發(fā)癥發(fā)生或降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，為患者應(yīng)用防瘺膏、引流管沖洗、引流液觀察、負壓調(diào)節(jié)、心理干預(yù)及營養(yǎng)支持、皮膚護理措施，有效降低了患者感染的發(fā)生概率。治療前患者存在緊張、焦慮、驚恐等情緒。針對此類情況，對患者實施心理干預(yù)，為患者提供針對性的關(guān)懷護理，減少不良情緒的出現(xiàn)，確保高效完成治療〔13〕。

研究組引流管周皮膚感染、瘺口皮周感染、切口敷料感染的總發(fā)生率比對照組低(P<0.05)。表明了造口袋應(yīng)用于消化道瘺患者的治療中，能夠有效降低引流管周皮膚炎癥的發(fā)生。由于傳統(tǒng)橡皮管引流會出引流口處液體外滲現(xiàn)象，易導(dǎo)致傷污染口、皮膚刺激。造口袋底盤具有較強的粘貼力，且吸水性好，具有熱延伸性。體表不平時，造口袋底盤能順應(yīng)皮膚延伸，粘貼嚴密度好，可防滲漏。此外，其pH值與皮膚相似，不會強烈刺激皮膚〔14〕?？梢?，造口袋可保護腸外瘺的皮膚，能保持局部皮膚干爽，避免皮膚因浸漬而糜爛，從而減輕管周皮膚炎癥。對皮炎患者應(yīng)用皮膚保護粉(主要成分為羧甲基纖維素鈉)，能促進潰瘍、皮炎、糜爛愈合，緩解疼痛。本研究中，研究組瘺液滲出量、愈合時間、換藥次數(shù)、清洗耗費時間、輔料消耗指標(biāo)狀況均比對照組理想(P<0.05)。將防漏膏涂抹在瘺口周及造口袋孔徑周圍皮膚凹陷處，能有效防滲漏，使造口袋使用時間延長，減少更換次數(shù)。

造口袋的應(yīng)用使患者舒適度得到了提高，本研究中研究組患者在精力、軀體運動、睡眠質(zhì)量、疼痛程度、情感反應(yīng)、社會生活方面的舒適度限制性評分均低于對照組(P<0.05)。這是因為造口袋引流，能維持敷料干燥，不會對患者衣服、床單造成污染，減少了換藥次數(shù)，衣物、床單的更換頻繁減少，患者心理負擔(dān)減輕，利于睡眠質(zhì)量的提升。腸瘺患者因流出的是糞水，有惡臭難聞的氣味，不但影響病人自己，也影響了同病房的患者。此外造口袋能密閉、防臭、防滲，能維護患者自尊。同時，造口袋不會對患者活動產(chǎn)生影響，可帶袋、帶管下床，保障了患者的生活質(zhì)量〔15〕。

綜上所述，應(yīng)用造口袋治療消化道瘺，同時輔以臨床護理路徑，可利于患者瘺口創(chuàng)面各指標(biāo)恢復(fù)，同時降低患者不良反應(yīng)發(fā)生概率，利于患者生活質(zhì)量的提升，患者感染率更低，可考慮普及。

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