多層防御管理體系在急診患者護(hù)理安全管理中的應(yīng)用效果

鄒琦 吳亞 張娟

河南省人民醫(yī)院急診科，鄭州 450003

急診科是危重急癥的首診科室，患者病情復(fù)雜多變，且該科工作繁雜，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件最高的醫(yī)療單元。急診科護(hù)理工作不僅要求高效，而且對(duì)安全的要求也較高，急診護(hù)理單元中安全管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)之一〔1〕。但在日常的急診護(hù)理工作中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件仍常有發(fā)生，不僅影響護(hù)理安全，還對(duì)患者的就診體驗(yàn)造成不良影響，甚至導(dǎo)致差錯(cuò)事件及投訴事件的發(fā)生〔2-3〕。因此，在急診護(hù)理管理中，采用科學(xué)的管理措施預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生具有積極的作用〔4〕。多層防御管理體系是將安全模式進(jìn)行多層剖析管理，以達(dá)到強(qiáng)化安全管理的目的的一類方式〔5〕。本研究就多層防御管理體系在急診患者護(hù)理安全管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年1～6月河南省人民醫(yī)院急診科在護(hù)理管理中實(shí)施多層防御管理體系，選擇實(shí)施前2個(gè)月(2017年11～12月)和實(shí)施后2個(gè)月(2018年7～8月)各500例患者作為實(shí)施前組和實(shí)施后組。實(shí)施前組共涉及18名護(hù)理人員，其中男2名，女16名；年齡21～38歲，平均(29.9±4.6)歲；職稱：護(hù)士9名，護(hù)師6名，主管護(hù)師3名；期間護(hù)理的500例患者中車禍傷125例，中毒患者65例，心腦血管疾病者146例，呼吸系統(tǒng)疾病者108例，其他56例。實(shí)施后組涉及的18名護(hù)理人員與對(duì)照組相同，未存在人員變動(dòng)；期間護(hù)理的500例患者中車禍傷130例，中毒患者66例，心腦血管疾病者143例，呼吸系統(tǒng)疾病者111例，其他50例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類、護(hù)理人員分布情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

實(shí)施前2017年11～12月急診患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，包括對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)的培訓(xùn)及安全操作實(shí)踐的監(jiān)督，不良事件的分析處理等。

2018年1～6月實(shí)施多層防御管理體系，該階段進(jìn)行多層干預(yù)，按照J(rèn)ames Reason 于提出的瑞士奶酪模型，安全事件包括4個(gè)層面，分別為不安全行為之先兆、事實(shí)性不安全操作行為、不安全的監(jiān)管和組織的影響〔6〕,分別從4個(gè)層面進(jìn)行安全防御：①不安全行為之先兆層面的防御：護(hù)理人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、結(jié)合既往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、不良事件及投訴事件追蹤等方式，對(duì)日常護(hù)理工作中的不安全行為的先兆事件進(jìn)行總結(jié)及識(shí)別，自我分析、相互分析，找到不安全事件的先兆表現(xiàn)，并加以匯總，進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)先兆事件的識(shí)別能力和安全意識(shí)，當(dāng)發(fā)生先兆事件時(shí)，要及時(shí)查找原因，杜絕風(fēng)險(xiǎn)行為的繼續(xù)進(jìn)展，避免護(hù)理安全事件的發(fā)生〔7〕。②不安全行為操作防御：對(duì)科室中的護(hù)理操作行為制定標(biāo)準(zhǔn)流程，定期培訓(xùn)考核，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員實(shí)際操作行為進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的不安全操作行為，如核對(duì)制度流于形式、無(wú)菌操作不規(guī)范、穿刺部位不恰當(dāng)?shù)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正，及時(shí)與操作人員溝通，使其能夠明確了解不安全行為的原因，才能徹底改正。同時(shí)對(duì)不安全操作行為進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，通過(guò)晨會(huì)及日常工作群發(fā)布等方式擴(kuò)散，使全部護(hù)理人員對(duì)本次不安全操作行為進(jìn)行分析，進(jìn)行自我對(duì)照及改正。③不安全行為的監(jiān)管：完善對(duì)不安全護(hù)理行為的監(jiān)管措施，做到人人監(jiān)管、人人有責(zé)，在護(hù)理操作過(guò)程中，當(dāng)班護(hù)理人員相互監(jiān)管、相互提醒，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行巡查監(jiān)管，做到監(jiān)管上多層次、多角度，避免單一的監(jiān)管模式產(chǎn)生疏漏，引起安全事件的發(fā)生。④組織的影響：組織開(kāi)展多類型的護(hù)理安全活動(dòng)，如知識(shí)問(wèn)答、急診護(hù)理安全展等活動(dòng)，由護(hù)理人員參與到活動(dòng)的安排中，使護(hù)理從制定到參與等各個(gè)步驟中進(jìn)一步強(qiáng)化安全知識(shí)與行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1護(hù)理人員安全態(tài)度 采用C-SAQ量表對(duì)護(hù)理人員安全態(tài)度進(jìn)行評(píng)估〔8〕，該量表包括31個(gè)評(píng)估條目，涉及對(duì)安全氛圍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作滿意度、管理感知、工作條件及壓力感知等方面的評(píng)估，每個(gè)方面均以分值越高表示安全度越高。

1.3.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件 記錄實(shí)施前后各500例患者急診治療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況，包括核查、給藥、護(hù)理操作問(wèn)題及轉(zhuǎn)運(yùn)問(wèn)題等。

1.3.3護(hù)理滿意度 護(hù)理滿意度調(diào)查采用醫(yī)院同意的護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括非常滿意、滿意和不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)科室或病情穩(wěn)定后對(duì)患者或家屬進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理人員安全態(tài)度比較

實(shí)施后護(hù)理人員的C-SAQ量表中安全氛圍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作滿意度、管理感知、工作條件、壓力感知評(píng)分均優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施多層防御管理前后護(hù)理人員的C-SAQ量表評(píng)分比較

2.2 實(shí)施前后護(hù)理期間的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

觀察組期間的500例患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組期間的500例患者，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施多層防御管理前后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較

實(shí)施前護(hù)理滿意度為84.80%，實(shí)施后護(hù)理滿意度為97.20%，實(shí)施后護(hù)理滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 實(shí)施多層防御管理前后護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

急診科的護(hù)理工作相對(duì)較重，且較為繁瑣，因此對(duì)急診科護(hù)理人員的各方面要求相對(duì)較高，而護(hù)理安全意識(shí)等可能受工作繁瑣及任務(wù)重等因素的影響，因此對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行管理的過(guò)程中，護(hù)理安全管理成為重點(diǎn)之一〔9-10〕。另外，隨著臨床及社會(huì)各界對(duì)護(hù)理安全要求的提升，護(hù)理安全管理的要求也進(jìn)一步提升，而急診科的護(hù)理安全要求尤其高〔11-12〕。臨床中涉及的護(hù)理安全管理模式較多，但是專用于安全管理的工具相對(duì)較少，諸如追蹤方法學(xué)、根本原因分析法及PDCA等〔13-15〕，效果受多方面因素影響，表現(xiàn)出較大的差異，而且切入點(diǎn)多較為片面，難以對(duì)護(hù)理安全進(jìn)行全面改進(jìn)。

瑞士奶酪理論認(rèn)為，在安全事件中，風(fēng)險(xiǎn)至少來(lái)自4個(gè)層次，且每個(gè)層次都具有多個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，當(dāng)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素恰巧疊加，形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)鏈時(shí)，就會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件。因此，在安全管理中要針對(duì)每個(gè)層次進(jìn)行安全防御〔16〕。多層防御管理體系是基于這種安全需求發(fā)展起來(lái)的管理體系〔17〕，其對(duì)護(hù)理多個(gè)方面，包括護(hù)理安全方面的干預(yù)采用多層次的方式進(jìn)行，因此，安全防御效果更有保障，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的控制效果也較好〔18-19〕，但是本管理體系在急診護(hù)理管理干預(yù)中的效果仍極為匱乏，尤其是對(duì)患者及護(hù)理人員雙方面的影響相對(duì)不足，因此本方面的探究空間仍較大。

本研究就多層防御管理體系在急診患者安全管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，多層防御管理體系對(duì)護(hù)理人員C-SAQ量表評(píng)分均有顯著的改善作用，各個(gè)維度的評(píng)分均明顯提高，同時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率也顯著降低，說(shuō)明多層防御管理體系通過(guò)在各個(gè)層級(jí)的干預(yù)，能夠提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，進(jìn)而減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。多層防御管理體系的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與本類管理干預(yù)模式的逐層深化干預(yù)有關(guān)〔20-21〕，其從風(fēng)險(xiǎn)事件的不同層級(jí)逐漸推進(jìn)，通過(guò)對(duì)先兆事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理人員安全行為意識(shí)，提高對(duì)先兆事件的發(fā)現(xiàn)及分析能力，在先兆事件發(fā)生時(shí)，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，將風(fēng)險(xiǎn)事件消滅在萌芽中。同時(shí)強(qiáng)化安全操作的理念，通過(guò)規(guī)范操作流程、加強(qiáng)培訓(xùn)等方式對(duì)急診護(hù)理工作中的操作進(jìn)行安全管理，減少操作風(fēng)險(xiǎn)。再次通過(guò)有效的監(jiān)督機(jī)制和組織活動(dòng)，對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)督和剖析，能夠有效減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生〔22-23〕。

綜上所述，多層防御管理體系能夠提高急診護(hù)理人員的安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范能力，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，改善護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，提高護(hù)理安全。

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