高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療對新生兒呼吸窘迫綜合征患兒 呼吸支持下不良事件的影響

胡小玨 曹婧 熊月娥

湖南省兒童醫(yī)院新生兒一科 410000

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)為臨床多見新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征為呼吸衰竭與呻吟、發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸困難等急性呼吸窘迫癥狀，近些年來其臨床發(fā)病率逐漸升高，為造成近足月兒與早產(chǎn)兒死亡的主要因素之一〔1-2〕。呼吸支持對NRDS的治療有重要作用，氣管插管機(jī)械治療僅可使患兒缺氧癥狀快速改善，但患兒受有創(chuàng)通氣治療會導(dǎo)致各種相關(guān)的并發(fā)癥〔3〕。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化氧療(NFNC)為新型氧療方式，經(jīng)呼吸機(jī)的加濕、加熱，把37℃、不同含量高流量氣體輸送至患兒的呼吸道內(nèi)，經(jīng)降低死腔通氣與呼吸做功使患兒的氧合及通氣功能改善，臨床癥狀得以緩解，同時NFNC對患兒進(jìn)食無影響，皮膚損害較少，可使患兒依從性與舒適性提高〔4-5〕。本文擬分析NFNC對NRDS患兒呼吸支持下不良事件影響，為臨床患兒治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年6月至2019年6月于湖南省兒童醫(yī)院接受治療的NRDS患兒86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》〔6〕內(nèi)關(guān)于NDRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意行肺表面活性物質(zhì)替代治療，日齡低于12 h，胸部X線驗(yàn)證是Ⅱ度、Ⅲ度NRDS；②患兒家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后合并氣漏、重度窒息、肺出血、胎糞吸收綜合征，②出生體重低于1 000 g或胎齡低于28周，③復(fù)雜性先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)先天畸形，④患兒家長拒絕采用肺表面活性物質(zhì)，⑤入院時胸部X線片表征是白肺。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組觀察組，各43例。對照組男23例，女20例；入院年齡2.2～11.3 h，平均(4.42±2.05)h；平均胎齡(32.64±2.30)周；平均SNAPPE-Ⅱ評分(24.53±10.62)分；出生體重1 100～2 400 g，平均(1 595.34±214.21)g；NRDSⅡ度30例、NRDSⅢ度13例；分娩方式：順產(chǎn)17例、剖宮產(chǎn)26例；5 min Apgar評分(7.25±2.19)分；肺表面活性物質(zhì)使用時間(7.16±1.62)h。觀察組男25例，女18例；入院年齡2.3～11.2h，平均(4.67±2.12)h；平均胎齡(32.91±2.25)周；平均SNAPPE-Ⅱ評分(24.87±10.53)分；出生體重1 100～2 300 g，平均(1 613.27±212.94)g；NRDSⅡ度39例、NRDSⅢ度14例；分娩方式：順產(chǎn)19例、剖宮產(chǎn)24例；5 min Apgar評分(7.17±2.26)分；肺表面活性物質(zhì)使用時間(7.35±1.71)h。兩組患兒的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，觀察組行NFNC，兩組患兒出生后6～10 h內(nèi)采用劑量為70 mg/kg的牛肺表面活性物質(zhì)，氣管插管迅速注入，在氣囊加壓1～2 min后氣管插管拔出。觀察組采用AD SERIES空氧混合器，連接至新西蘭Fisher and Paykel公司生產(chǎn)的鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置：氧流量3～6 L/min，氧濃度30%～40%，濕化加熱吸入溫度為37℃。對照組使用英國EME公司的嬰幼兒呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置：氧流量6～8 L/min，呼吸末正壓5～7 cmH2O，氧濃度30%～40%，濕化加溫吸入溫度為37℃。依據(jù)患兒氣血分析與臨床表征對參數(shù)調(diào)節(jié)，動脈血氧飽和度(SaO2)88%～95%、動脈血氧分壓(PaO2)50～80 mmHg，pH值為7.25～7.40，動脈血氧二氧化碳分壓(PaCO2)40～50 mmHg?；純撼窓C(jī)指征：血?dú)夥治鰺o異常，患兒狀況穩(wěn)定24 h以上，氧濃度降低至21%。

1.3 觀察指標(biāo)

治療0 h、12 h、24 h、72 h時患兒橈動脈采血檢測其SaO2、PaCO2及PaO2，并計(jì)算動脈/肺泡氧分壓比值(a/APO2)、動脈血氧分壓和吸入氧濃度比值P/F；記錄患兒不良反應(yīng)情況，包含通氣失敗、氣漏、肺出血、顱內(nèi)出血、BPD、腹脹、鼻黏膜損傷、額頭皮膚壓傷及死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間點(diǎn)SaO2、P/F、PaCO2、PaO2及 a/APO2情況

治療12 h、24 h、72 h后兩組患兒PaCO2顯著降低，PaO2、P/F與a/APO2比值、SaO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒不同時間點(diǎn)SaO2、P/F、PaCO2、PaO2及a/APO2比較

2.2 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較

觀察組腹脹、鼻黏膜損傷及額頭皮膚壓傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患兒通氣失敗、氣漏、肺出血、顱內(nèi)出血、BPD及死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討論

NRDS為新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率會隨胎齡下降而升高，疾病特點(diǎn)為肺表面活性物質(zhì)形成不足與肺發(fā)育不成熟，混合性酸中毒及缺氧等增大了肺毛細(xì)血管通透性〔7-8〕。NRDS高發(fā)群體為早產(chǎn)兒，多數(shù)在出生6 h后發(fā)病，且2 d內(nèi)惡化，若患兒不及時進(jìn)行有效治療會導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸衰竭〔9-10〕。臨床對NRDS防治策略為增大生存率，降低不良反應(yīng)。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸支持主要方法為肺部表面活性物質(zhì)替代治療與氣管插管機(jī)械通氣，但有創(chuàng)通氣會導(dǎo)致很多不良反應(yīng)，如氣管插管導(dǎo)致慢性與急性肺損傷、聲門下狹窄、肺部與全身感染、氣管損傷等〔11-14〕?；诖藷o創(chuàng)輔助通氣應(yīng)運(yùn)而生，歐洲NRDS防治指南于2007年提出了無創(chuàng)通氣支持療法，無創(chuàng)呼吸支持同樣可使阻塞性與混合性呼吸暫停發(fā)生率下降、阻止肺泡萎縮、增大呼吸運(yùn)動驅(qū)動力、降低呼吸耗能、加速氧合、改善通氣功能、減緩并預(yù)防由于過度通氣所導(dǎo)致呼吸肌疲勞等。

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣為NRDS呼吸支持最早應(yīng)用的無創(chuàng)通氣方式之一，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣能夠改善患兒通氣血流比值，預(yù)防肺泡萎縮，維持氣道處于擴(kuò)張狀態(tài)，進(jìn)而使患兒氧合功能改善。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣不但能夠使上呼吸道穩(wěn)固，還可增大功能殘氣量，預(yù)防肺泡擴(kuò)張與反復(fù)萎陷，改善氧合，降低通氣/血流失衡及肺泡蛋白的滲出，利于保存表面活性物質(zhì)〔15-17〕。但相關(guān)研究顯示，采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣中容易造成氣漏、腹脹和鼻部損傷等并發(fā)癥〔18〕。2000年經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療開始在臨床應(yīng)用，為新型無創(chuàng)呼吸支持模式，該模式下經(jīng)鼻導(dǎo)管把100%濕化、37℃醫(yī)用混合氣體輸送給患兒?；純何鼩庀鄡H吸入經(jīng)加熱濕化恒定氧濃度氣體，呼氣相鼻咽部新鮮氣體能夠?qū)⒖谘什颗c鼻腔CO2沖刷，肺泡通氣量比值增大，換氣效率提高。另外，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療能夠使患兒吸氣阻力下降，濕化加熱氣體可使氣體傳導(dǎo)性與肺部順應(yīng)性改善。a/APO2和P/F為衡量患兒肺泡氧合功能敏感指標(biāo)，PaCO2和組織攜氧能力聯(lián)系緊密，可反映血液內(nèi)氧含量〔19-20〕。本文研究說明，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣與經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療都能夠使患兒氧合狀態(tài)提升，肺換氣功能與CO2潴留得以改善。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣需佩戴厚重鼻塞與頭套等，易導(dǎo)致鼻周皮膚受損、鼻翼受壓，而經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療把大小合適兩側(cè)鼻孔鼻導(dǎo)管置入鼻腔內(nèi)，避免發(fā)生鼻損傷與頭部變形，本研究顯示，觀察組腹脹、鼻黏膜損傷及額頭皮膚壓傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療可降低患兒CO2潴留，改善氧合功能，降低發(fā)生不良事件概率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突