徒手經(jīng)鼻留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管腫瘤并發(fā) 吻合瘺患者中的應(yīng)用

周林榮 李翠

高州市人民醫(yī)院胸外科 525200

食管癌作為臨床中尤為常見的一種消化道腫瘤病癥，具有較高的發(fā)病率與死亡率，多發(fā)病于40歲以上人群，在臨床中可表現(xiàn)為胸骨后疼痛、進(jìn)行性咽下困難、進(jìn)食哽噎感等癥狀，對(duì)于患者日常生活生活與身體機(jī)能造成嚴(yán)重影響〔1〕。目前針對(duì)食管癌主要以手術(shù)、放射療法或化學(xué)療法等方式進(jìn)行治療，但由于患者自身伴隨不同程度營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，且在手術(shù)創(chuàng)傷、放化療影響及術(shù)后禁食等多種因素干預(yù)下，導(dǎo)致吻合口瘺、食管癌等瘺病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良病情，甚至?xí)l(fā)患者機(jī)體急性炎癥損傷或免疫功能抑制，影響治療效果〔2〕；因而加強(qiáng)對(duì)食管癌術(shù)后吻合瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為食管穿孔患者治療中重要輔助方式，經(jīng)鼻飼是其中最為經(jīng)濟(jì)易操作的一種；但在傳統(tǒng)介入輔助引導(dǎo)、內(nèi)窺鏡引導(dǎo)等經(jīng)鼻留置方法的應(yīng)用下費(fèi)用較高，時(shí)間長(zhǎng)，可能伴隨胃排空障礙，營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)預(yù)期目標(biāo)難以達(dá)到，對(duì)于腫瘤危重患者而言，其應(yīng)用有一定限制〔3〕。鑒于此，在本次研究中，則主要針對(duì)徒手經(jīng)鼻留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管癌并發(fā)瘺病人中應(yīng)用的安全性與可行性展開討論和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年10月于高州市人民醫(yī)院診治的食管癌術(shù)后吻合瘺患者60例為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院前伴隨不同程度體重減輕或吞咽困難癥狀，②預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月，③患者或家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在鼻出血或鼻部創(chuàng)傷手術(shù)史者，②合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者，③伴隨內(nèi)分泌或代謝性疾病。均經(jīng)胃鏡、病理學(xué)確認(rèn)吻合口瘺，通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將入選對(duì)象分為兩組，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；參照組中患者男17例、女13例；年齡31～85歲，平均(58.0±27.0)歲，瘺口直徑3～9 mm，平均(6.5±2.5)mm；其中食管上段癌11例、中段癌10例、下段癌9例；鱗狀細(xì)胞癌16例、腺癌14例，依照普通胃管置入術(shù)行營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組中患者男18例、女12例；年齡32～85歲，平均(58.5±26.5)歲；瘺口直徑3～10 mm，平均(7.0±3.0)mm；其中食管上段癌12例、中段癌9例、下段癌9例；鱗狀細(xì)胞癌14例、腺癌16例。依照徒手經(jīng)鼻留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。參與本次研究患者與家屬均知情同意書，且經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組間性別、年齡、腫瘤類型、瘺病情況等臨床一般資料資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組中患者依照普通胃管置入術(shù)行營(yíng)養(yǎng)支持，選擇普通胃管，以液狀石蠟紗布對(duì)胃管前端15～20 cm 部位進(jìn)行潤(rùn)滑，沿患者一側(cè)鼻孔將其插入，經(jīng)咽喉部14～16 cm時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，在吞咽時(shí)快速推進(jìn)胃管，將其插入鼻腔至胃內(nèi)。若患者無法吞咽，可以側(cè)臥位置管法或托下頜置管法，置管長(zhǎng)度可以耳垂-鼻尖-劍突或眉心-臍部體表測(cè)量法。觀察組中患者則依照徒手經(jīng)鼻留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選擇物品鼻腸管、胃復(fù)安注射液、5 ml注射器、20 ml 注射器、膠布、潤(rùn)滑液，指導(dǎo)患者選擇右側(cè)臥位，將床頭抬高30°，按醫(yī)囑肌注胃復(fù)安(置管前10 min)。取導(dǎo)管后，檢查鼻腸管并放殘余量，測(cè)量到胃的長(zhǎng)度，做一標(biāo)記，另外再在該記號(hào)25 cm和50 cm 處各做一記號(hào)。選擇一側(cè)鼻腔，將腸管沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部(15 cm)時(shí)，將患者頭部向前彎曲，要求患者盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕柔推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，遇到阻力后及時(shí)回撤，再繼續(xù)推進(jìn)，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至第一個(gè)標(biāo)記處。確定管道在胃內(nèi)后，向管道內(nèi)注入至少20 ml無菌生理鹽水，然后繼續(xù)插管至第二記號(hào)處(可將導(dǎo)絲取出)。置管后，通過X線檢查或抽取小腸液確認(rèn)管道的位置正確，固定管道。經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)支持：患者行置管后2 h，以20 ml溫鹽水對(duì)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行沖洗，以免發(fā)生堵塞，在24 h后于營(yíng)養(yǎng)管行溫鹽水500 ml緩慢滴注或推注，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；于第2天開始將菜湯、雞湯、肉湯、溫米湯、牛奶等營(yíng)養(yǎng)液500 ml加溫(38～40℃)后行緩慢滴注或推注，第3天增加至1 000 ml，第4天開始根據(jù)患者具體耐受情況增加劑量至1 500～2 000 ml。若患者身體機(jī)能所需其他補(bǔ)充液體或藥物可經(jīng)由靜脈輸入，注意在營(yíng)養(yǎng)液推注過程中，需采取營(yíng)養(yǎng)泵衡速、衡溫泵入方式，泵速逐漸增加，每日停止喂養(yǎng)4～6 h，促使胃液恢復(fù)正常生理酸度。患者經(jīng)過十二指腸管胃飼10～14 d后，經(jīng)過食管造影后若無溢出情況，經(jīng)口試食，同時(shí)保持胃飼，依據(jù)進(jìn)食情況適當(dāng)減少對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滴注量，經(jīng)過3～4 d觀察后，若患者沒有發(fā)熱、誤吸現(xiàn)象，且胸片沒有感染情況，可給予拔管。

1.3 評(píng)判指標(biāo)

對(duì)比兩組置管前與置管后5、10 d各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，包括血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALb)。統(tǒng)計(jì)兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況，例如腹瀉、便秘、反流嗆咳、吸入性肺炎。比較組間患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)效果，包括肛門排氣時(shí)間、瘺口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化比較

干預(yù)前組間患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在實(shí)施干預(yù)后第5、10天患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平得到提高，且觀察組在干預(yù)后不同時(shí)間段的Hb、TP與ALb水平均相比參照組提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)比兩組患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化

2.2 兩組患者干預(yù)前后患者BMI、置管天數(shù)對(duì)比

觀察組患者BMI、置管天數(shù)及瘺口愈合天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后患者BMI、置管天數(shù)對(duì)比

2.3 觀察兩組干預(yù)后臨床效果比較

觀察組患者行營(yíng)養(yǎng)支持后肛門排氣時(shí)間、瘺口愈合時(shí)間較之參照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察兩組干預(yù)后臨床效果

2.4 統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

比較兩組間研究數(shù)據(jù)，觀察組患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，參照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

我國(guó)作為食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年因食管癌病死者達(dá)15萬人次，主要發(fā)病于40歲以上男性群體，臨床典型癥狀可表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難〔4-6〕；有統(tǒng)計(jì)研究顯示，年齡、性別、地域、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、化學(xué)因素、真菌等因素均是誘發(fā)食管癌的關(guān)鍵因素〔7〕。在行治療前患者受腫瘤進(jìn)展消耗與吞咽困難癥狀影響，對(duì)于各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入較少，消耗增大，導(dǎo)致多數(shù)患者在行治療前即伴隨不同程度營(yíng)養(yǎng)不良〔8〕；而在行手術(shù)或放化療治療后，因禁食時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷致高分解代謝，腸道環(huán)境與黏膜結(jié)構(gòu)受損，炎癥反應(yīng)促發(fā)，抑制免疫功能，進(jìn)一步加劇了患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，因此容易并發(fā)瘺病，影響治療效果，在一定程度上提高了病死風(fēng)險(xiǎn)〔9-10〕。

近年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為有效改善并維持患者營(yíng)養(yǎng)狀與腸道功能的主要方式。李秋澤〔11〕研究認(rèn)為，通過早期對(duì)食管癌患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可為其提供足夠營(yíng)養(yǎng)底物，以免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)異常代謝，確?；颊吣c道黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性；同時(shí)因小腸中含大量淋巴組織，營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可經(jīng)集合淋巴組織中免疫細(xì)胞自淋巴管、胸管進(jìn)入血液循環(huán)，最終發(fā)揮免疫功能；因而在其研究結(jié)果中再次證實(shí)通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高T淋巴細(xì)胞亞群水平，改善TP、TRF、ALb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平〔12〕。但有研究報(bào)道顯示，在以往行普通胃管置管營(yíng)養(yǎng)支持具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)性高的特征，但在該過程中易伴發(fā)誤吸、返流等并發(fā)癥，增高瘺病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響營(yíng)養(yǎng)支持效果〔13〕；因此更多臨床專家提出對(duì)危重患者行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中可選擇腸內(nèi)喂養(yǎng)方式，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，提高康復(fù)效果。另一方面，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中置管方式的選擇也對(duì)治療效果有直接影響，傳統(tǒng)空腸置管方式費(fèi)用高，所需時(shí)間長(zhǎng)，且需要特殊設(shè)備支持，在針對(duì)行動(dòng)受限的危重患者中應(yīng)用范圍受限；而徒手經(jīng)鼻留置營(yíng)養(yǎng)管，則具有患者無須移動(dòng)、成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，且置管操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好，在臨床中適用范圍更廣〔14-15〕。

通過徒手經(jīng)鼻置管可保證患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均衡，繼而促使腸蠕動(dòng)，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與免疫狀況，繼而預(yù)防瘺口發(fā)生〔16〕；且在醫(yī)護(hù)人員熟練操作下，可縮短置管時(shí)間；同時(shí)由于患者自身病情危重，多并發(fā)胃潴留，往往需要給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，從而對(duì)胃動(dòng)力產(chǎn)生抑制作用，因此多數(shù)患者對(duì)經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，其營(yíng)養(yǎng)吸收欠佳；而經(jīng)由十二指腸營(yíng)養(yǎng)管支持，則能避開瘺口，深入十二指腸降部置管，最大限度保護(hù)患者腸黏膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收〔17〕。因此觀察組患者干預(yù)后肛門排氣與瘺口愈合時(shí)間縮短，腹瀉、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率降低，為食管癌并發(fā)瘺病提供了可靠安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式〔18-19〕。

綜上所述，針對(duì)食管癌并發(fā)瘺病患者在行營(yíng)養(yǎng)支持中采用徒手經(jīng)鼻留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管方式，可改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)瘺口愈合，使患者機(jī)體免疫與營(yíng)養(yǎng)狀況盡早恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突