妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素及護(hù)理對(duì)策

于瑞香

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院婦女保健科 264001

妊娠期糖尿病(GDM)是指既往無(wú)糖耐量降低、糖尿病現(xiàn)象出現(xiàn)，但由于待產(chǎn)婦缺乏保健意識(shí)與隨意的飲食攝入，而引發(fā)妊娠期間首次的糖耐量異?，F(xiàn)象，為臨床常見(jiàn)的一種代謝異常性疾病〔1〕。該發(fā)病機(jī)制與待產(chǎn)婦在妊娠期間的飲食營(yíng)養(yǎng)、生活方式、體重指數(shù)與家族遺傳等因素有關(guān)，尤其在妊娠期間攝入過(guò)多營(yíng)養(yǎng)將造成機(jī)體胰島素分泌異常與抵抗，使該發(fā)病率上升至19.70%，近年來(lái)更是呈逐步上升趨勢(shì)〔2〕。隨著社會(huì)發(fā)展的不斷進(jìn)步，圍產(chǎn)期保健也逐漸受到人們的重視，且GDM將引發(fā)待產(chǎn)婦妊娠期高血壓、感染、糖尿病酮癥酸中毒、羊水過(guò)多或死胎等近遠(yuǎn)期疾病，以及巨大兒、產(chǎn)傷、胎兒窘迫、新生兒呼吸系統(tǒng)問(wèn)題、早產(chǎn)等不良事件，因此，孕期保健與并發(fā)癥防治等臨床護(hù)理尤為重要〔3〕。規(guī)律運(yùn)動(dòng)、膳食營(yíng)養(yǎng)、高低血糖自行監(jiān)測(cè)為目前運(yùn)用較多的護(hù)理方法，然而因文化水平、社會(huì)環(huán)境、家庭生活等因素，待產(chǎn)婦在出院后，個(gè)人有效的長(zhǎng)期自我管理行為的依從性為14.00%～17.00%，常因飲食和運(yùn)動(dòng)的自我調(diào)整無(wú)效而再次入院治療〔4〕。本研究將探討于妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的84例妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中待產(chǎn)婦年齡24～36歲，平均(29.08±4.72)歲；孕齡21～32周，平均(27.86±4.14)周；病程1～4個(gè)月，平均(3.43±0.76)個(gè)月；文化程度：初中19例，高中25例，大學(xué)及以上40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM患者；②年齡<20歲；③妊娠周期<21周，單胎妊娠；④具備一定認(rèn)知及行為能力；⑤愿意參與研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往伴有內(nèi)分泌等相關(guān)疾病者，②出現(xiàn)急性妊娠并發(fā)癥者，③孕前長(zhǎng)期使用國(guó)糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用史者，④伴有精神、聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙者。

1.2 方法

1.2.1一般資料問(wèn)卷 本研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)橫斷面研究調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者的相關(guān)資料進(jìn)行收集，其中包括人口學(xué)資料(婚姻狀況、年齡、居住地、收入水平、職業(yè)、文化程度、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn))與臨床資料(孕前BMI、產(chǎn)次、最近一次血糖情況、孕周與病程)等。

1.2.2自我管理行為量表〔5〕選用整體的Cronbach α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.85的糖尿病自我管理行為量表，該量表共有包括18個(gè)條目選項(xiàng)，其中包含高低血糖處理(15～18條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(7～10條目)、血糖監(jiān)測(cè)(11～14條目)及飲食控制(1～6條目)等維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理行為越好，反之，分?jǐn)?shù)越低則代表自我管理行為越差。

1.2.3質(zhì)量控制

1.2.3.1人員配備 建立組織體系，由本院資質(zhì)深厚、伴有臨床經(jīng)驗(yàn)的?？浦髦吾t(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以及護(hù)理人員共同成立研究小組，研究組全員均共同參與自我管理護(hù)理概念培訓(xùn)與臨床實(shí)踐訓(xùn)練。

1.2.3.2資料收集 采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語(yǔ)向待產(chǎn)婦講解資料填寫要求，并在完成問(wèn)卷調(diào)查后進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)回收檢查，及時(shí)讓其對(duì)理解錯(cuò)誤的邏輯與漏項(xiàng)重新修改或完善，直至核對(duì)無(wú)誤收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，進(jìn)行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理

通過(guò)對(duì)84例妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，其中行為管理最差的為運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性32例(38.10%)，管理較好的為高低血糖處理13例(15.48%)，見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理現(xiàn)狀

2.2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的單因素分析

對(duì)妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、居住地、一日門診、FHD、體重增長(zhǎng)速度、FPG、2 hPG、醫(yī)療保險(xiǎn)與收入水平均為妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的主要影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的單因素分析(分，

2.3 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響

以GDH待產(chǎn)婦的自我管理總分作為應(yīng)變量(Y)，將年齡、孕期工作狀態(tài)、體重增長(zhǎng)速度、文化程度、FHD等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的單因素分析為自變量(X)，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，賦值情況見(jiàn)表3。

表3 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響變量賦值

2.4 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、2 hPG、文化程度與體重增長(zhǎng)速度均為影響妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 食道癌放射性食管炎發(fā)生的多因素回歸分析

3 討論

GDM作為妊娠期最多發(fā)、常見(jiàn)的并發(fā)癥，可對(duì)待產(chǎn)婦與新生兒的免疫功能造成較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，且因胎兒在妊娠早中期對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要迫切增加，使得該階段的空腹血糖值下降至10%左右〔6〕。以至于在妊娠中晚期，隨著胎盤分泌拮抗胰島素樣物質(zhì)的增加，降低胰島素的敏感性，需分泌更多的胰島素才可維持正常機(jī)體糖代謝水平〔7〕，若機(jī)體無(wú)法代償該生理變化，將造成血糖值升高，最終導(dǎo)致 GDM的發(fā)生。有研究表明，若GDM患者在孕期進(jìn)行有效自我管理，將血糖控制在正常范圍內(nèi)，大部分的母嬰不良并發(fā)癥均可避免，然而因產(chǎn)婦心理狀態(tài)、文化程度、社會(huì)支持等因素影響，致使自我管理不甚理想〔8〕?，F(xiàn)將本研究多元線性逐步回歸分析結(jié)果逐一進(jìn)行討論。

3.1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素分析

3.1.1FPG FPG作為重復(fù)性較好，且變異度只有5%的優(yōu)勢(shì)〔9〕，成為妊娠期間相對(duì)穩(wěn)定的生化指標(biāo)，其反映了胰島B細(xì)胞分泌基礎(chǔ)胰島素的功能，由于妊娠期間伴有空腹高血糖的待產(chǎn)婦，在產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病與胰島B細(xì)胞受損的病理較為相似，故FPG越高的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的可能性就越大。據(jù)有關(guān)研究表明，F(xiàn)PG指越高則越容易引起圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥現(xiàn)象，并與新生兒血糖水平、GCM產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率分別呈負(fù)、正相關(guān)，因此，在待產(chǎn)婦在孕期實(shí)施有效護(hù)理措施，并自身學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)、飲食與監(jiān)測(cè)血糖等方面的病情管理，將FPG指控制在指南推薦的范圍內(nèi)尤為重要〔10〕。當(dāng)待產(chǎn)婦開(kāi)始主動(dòng)學(xué)習(xí)并控制血糖的時(shí)，若控制良好可間接增強(qiáng)其對(duì)抗疾病信心，反之若并無(wú)顯效，面對(duì)其引發(fā)的挫敗、不安等心理，需有效提高待產(chǎn)婦的自我效能感，提高其對(duì)抗疾病的積極樂(lè)觀心理〔11〕。

3.1.2體重增長(zhǎng)速度 產(chǎn)婦孕期的正常體重增長(zhǎng)范圍約為12.5 kg〔12〕，若懷孕期間任意的增添食物攝入，造成體脂肪量增長(zhǎng)，導(dǎo)致體重變化過(guò)大人體致使使白色脂肪組織增多，引發(fā)其分泌多種脂肪細(xì)胞因子，增加胰島素抵抗，進(jìn)而促使糖耐量更為嚴(yán)重的受損。臨床可通過(guò)合理的膳食營(yíng)養(yǎng)及規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，或長(zhǎng)期的自我管理控制，可將孕期體重控制于正常的增長(zhǎng)范圍，從而增加產(chǎn)婦自我管理疾病的依從、執(zhí)行率。

3.1.3文化程度與2 hPG 據(jù)臨床顯示，文化及認(rèn)知水平較高的產(chǎn)婦，因更愿意獲取，且容易吸收相關(guān)醫(yī)療信息，而提高對(duì)自我管理概念的意識(shí)及重要性，故具有良好的依從性〔13〕。對(duì)于理解能力，自我管理能力較差的產(chǎn)婦，需開(kāi)展食物模型、應(yīng)用照片等通俗易懂的語(yǔ)言或行動(dòng)方式，使其主動(dòng)參與自我管理計(jì)劃中，提高并增強(qiáng)其認(rèn)知水平與自我管理行為能力。據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，餐后高血糖對(duì)機(jī)體組織與細(xì)胞可產(chǎn)生高血糖毒性作用，2 hPG值的高低直接反映了GDM患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的控制程度，而少食多餐的形式可讓GDM患者避免血糖峰值及谷值的出現(xiàn)，同時(shí)減少血糖波動(dòng)幅度、并發(fā)癥與高低血糖帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。

3.2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的護(hù)理對(duì)策

3.2.1孕婦日記管理 發(fā)放配有小貼士、漫畫(huà)插畫(huà)及食物照片，其中包括GDM疾病基礎(chǔ)知識(shí)、治療方法、產(chǎn)后指導(dǎo)與減壓方式等各項(xiàng)注意事項(xiàng)的日記本，并詳細(xì)為其講解日記后半部分的填寫內(nèi)容與記錄時(shí)間、內(nèi)容、頻次要求。并于研究結(jié)束后將日記本歸孕婦所有，展開(kāi)延續(xù)性護(hù)理，及時(shí)針對(duì)日記管理與內(nèi)容進(jìn)行溝通及反饋，提高孕婦血糖數(shù)值記錄意識(shí)等自我管理行為〔15〕。

3.2.2一日門診聯(lián)合基于微信平臺(tái)的PBL教育模式 主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合產(chǎn)婦孕前身高體重、病情與孕期增重情況，結(jié)算其個(gè)人每日所需攝取的食物總能量，設(shè)計(jì)好一日門診的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食食譜。以每次8人左右，每周舉辦一次由上午7∶00至下午9∶00的活動(dòng)安排，根據(jù)不同孕婦飲食習(xí)慣，按照10%～15%的早餐、20%～30%的午餐、20%～30%的晚餐、三點(diǎn)各為5%～10%，制定個(gè)性化、多樣化、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)膳食譜〔16〕。同時(shí)在早餐后1～2 h開(kāi)展主要以健步、拉伸與慢跑為主的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，根據(jù)糖尿病治療指南推薦〔17〕，每天運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間在20～45 min。并在運(yùn)動(dòng)前90 min進(jìn)餐時(shí)測(cè)量血糖，孕婦血糖<100 mg/dl時(shí)，則停止運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，血糖若>250 mg/dl，為防止酮癥酸中毒，暫且不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并告知醫(yī)師采取相應(yīng)處理措施〔18〕。隨后建立孕產(chǎn)婦微信群，以PBL教育模式的基礎(chǔ)——“問(wèn)題庫(kù)”〔19〕，如：自數(shù)胎數(shù)、情緒應(yīng)對(duì)與控制、自我血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖管理、長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑使用胰島素等內(nèi)容。并要求產(chǎn)婦必須按照閱讀情況進(jìn)行“已閱已懂”或“已閱不懂”的內(nèi)容反饋，由護(hù)理人員進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，針對(duì)產(chǎn)婦尚未掌握與完成自我管理目標(biāo)的問(wèn)題進(jìn)行互動(dòng)討論，提高其病情掌握程度，從而提高自我管理能力〔20〕。

綜上所述，F(xiàn)PG與體重增長(zhǎng)速度等均為影響GDM待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的獨(dú)立影響因素，醫(yī)護(hù)人員需采取針對(duì)性、延續(xù)性、人性化的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行改善，以提高產(chǎn)婦自我管理行為能力，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大影響因素的探索范圍，以提升GDM待產(chǎn)婦的分娩和母嬰結(jié)局。

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