高劑量替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星治療MDRAB感染重癥肺炎患者的療效評(píng)價(jià)

鮑曼不動(dòng)桿菌屬常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌，具有廣泛耐藥性、強(qiáng)大環(huán)境生存能力及克隆傳播能力，患者一旦感染，極易形成重癥肺炎（severe pneumonia，SP），可增加患者病死率，影響其預(yù)后

。阿米卡星（Amikacin，AMK） 聯(lián)合替加環(huán)素（Tigecycline，TG） 為臨床針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）感染SP患者常用治療藥物，其中前者屬氨基糖苷類抗菌類藥物，具有強(qiáng)效殺菌作用，后者屬新型甘氨酰環(huán)素類抗生素，可對(duì)機(jī)體多種細(xì)菌產(chǎn)生顯著抑制效果

。但針對(duì)MDRAB感染SP患者治療時(shí)應(yīng)用多大劑量TG治療效果更佳，臨床尚未統(tǒng)一，具有一定研究?jī)r(jià)值?；诖耍狙芯炕仡櫺允占S昌龍耀醫(yī)院96例MDRAB感染SP患者，旨在從免疫功能、療效等方面分析高劑量TG聯(lián)合AMK應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

油泥污染問(wèn)題嚴(yán)峻，威脅到我們賴以生存的環(huán)境，對(duì)油泥污染土壤進(jìn)行修復(fù)是目前的首要任務(wù)。在眾多的修復(fù)技術(shù)中，生物修復(fù)最被看好，效果好、成本低，不會(huì)對(duì)環(huán)境造成二次污染。植物-微生物聯(lián)合修復(fù)的方式對(duì)油污泥污染土壤進(jìn)行修復(fù)，植物選擇高羊毛，微生物選擇假單胞菌S-B，將兩種方法進(jìn)行聯(lián)合，結(jié)果顯示油污泥土壤修復(fù)效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，回顧性收集許昌龍耀醫(yī)院2019 年1 月 至2021 年2 月96 例MDRAB感染SP患者，按給藥劑量不同分成A組（

＝48）、B組（

＝48）。其中A組男26例，女22例；年齡39～60歲，平均年齡（49.26±3.83）歲；體質(zhì)量指數(shù)：18.8～27.5 kg/m

，平均體質(zhì)量指數(shù) （23.06±1.42）kg/m

；病程1～7 d，平均病程（3.93±0.94）d。B組男28例，女20例；年齡38～59歲，平均年齡（48.17±3.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)：18.3～27.2 kg/m

，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.81±1.40）kg/m

；病程1～7 d，平均病程（4.11±0.82）d。兩組基線資料均衡可比（

＞0.05）。

四、誘殺害蟲。即利用害蟲對(duì)某種物質(zhì)或條件的強(qiáng)烈趨向進(jìn)行誘殺，如利用燈火誘殺小蛾、金龜子成蟲，餌木誘殺天牛、象鼻蟲，用昆蟲性誘劑誘殺害蟲，主要有桃小食心蟲、金紋細(xì)蛾、梨小食心蟲、蘋果小卷葉蛾、桃蛀螟等。

Numerical simulation of development mechanism of Typhoon Chanchu(2006) spiral rainbelts

2.4 兩組患者血清sTREM-1、PCT、TNF-α水平比較 A組治療7 d血清sTREM-1、PCT、TNF-α水平較B組低（

＜0.001），見(jiàn)表4。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 兩組均于治療7 d后實(shí)施療效評(píng)估，無(wú)效：咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀無(wú)明顯改善，肺部炎性病變改善幅度＜50%；有效：上述臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部炎性病變改善50%～90%；顯效：上述臨床癥狀消失，肺部炎性病變完全吸收。有效率＋顯效率＝總有效率。

1.3 方法 兩組均予以常規(guī)對(duì)癥支持，包括呼吸機(jī)支持、支氣管肺泡灌洗、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等，此外均予以AMK，霧化吸入，取AMK 7.5 mg/kg與氯化鈉溶液100 mL混合，1次/d。于此基礎(chǔ)上予以B組常規(guī)劑量TG治療，起始劑量100 mg與生理鹽水100 mL混合，靜滴，而后劑量調(diào)整為50 mg/次，2次/d；予以A組高劑量TG治療，起始劑量100 mg與生理鹽水100 mL混合，靜滴，而后維持劑量100 mg/次，2次/d。兩組持續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組總有效率。②兩組細(xì)菌清除率、凝血功能異常率，細(xì)菌清除率：分別于治療前、治療7 d收集并提取患者痰液病原菌，以全自動(dòng)微生物鑒定、藥敏分析系統(tǒng)檢測(cè)，并計(jì)算細(xì)菌清除率；凝血功能異常率：患者治療期間，對(duì)其血小板指標(biāo)、凝血四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，血小板下降[正常范圍：（100～300）×10

/L]、活化部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)（正常范圍：25～37 s）、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（正常范圍：11～13 s）、纖維蛋白原減少（2.0～4.0 g/L）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值延長(zhǎng)（正常范圍：0.8～1.5 s），統(tǒng)計(jì)凝血功能異常率。③兩組治療前、治療7 d急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分，共71分，分值越高，病情越重

。④兩組治療前、治療7 d血清降鈣素原（PCT）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，取晨空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（

＝10 cm），分離取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。⑤兩組治療前、治療7 d免疫功能指標(biāo)（CD

、CD

/CD

）水平，CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者細(xì)菌清除率、凝血功能異常率比較 A組細(xì)菌清除率81.25%、凝血功能異常率16.67%均較B組62.50%、2.08%高（

＜0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 A組治療7 d CD

、CD

/CD

水平較B組高（

＜0.05），見(jiàn)表5。

2.1 兩組患者療效比較 A組總有效率93.75%較B組79.17%高（

＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 A組治療7 d APACHE Ⅱ評(píng)分較B組低（

＜0.001），見(jiàn)表3。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺功能檢測(cè)、胸部CT、X線片、臨床癥狀表現(xiàn)等確診為SP；經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)證實(shí)為MDRAB感染所致；臨床資料完整且知情、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；過(guò)敏體質(zhì)；認(rèn)知功能不全；精神疾病史；凝血功能不全；過(guò)敏體質(zhì)；妊娠、哺乳期者。

完善法律法規(guī)。目前環(huán)湖地區(qū)生態(tài)旅游相關(guān)法律法規(guī)滯后,政府應(yīng)完善相應(yīng)的法律法規(guī),通過(guò)立法規(guī)范生態(tài)旅游相關(guān)主體的行為,明確生態(tài)保護(hù)職責(zé)權(quán)限、管理程序。完善環(huán)湖地區(qū)生態(tài)補(bǔ)償制度，以確保環(huán)湖地區(qū)生態(tài)旅游走上依法治理的道路。以可持續(xù)發(fā)展理論為指導(dǎo)思想、立足于青海省的實(shí)際情況，完善環(huán)湖地區(qū)的生態(tài)旅游法律法規(guī),才能適應(yīng)生態(tài)旅游的生態(tài)理念對(duì)立法提出的高要求;同時(shí),借鑒國(guó)內(nèi)其他省份、國(guó)外生態(tài)旅游發(fā)展比較成功的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和法律法規(guī)也是至關(guān)重要的。

制度創(chuàng)新旨在提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化程度，建立健全水生態(tài)文明制度體系。建議加快體制改革，協(xié)調(diào)統(tǒng)一各部門管理職能，實(shí)現(xiàn)城市水系統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一監(jiān)測(cè)、統(tǒng)一監(jiān)督；創(chuàng)新投融資體制機(jī)制，逐步建立政府引導(dǎo)、市場(chǎng)推動(dòng)、多元投入、社會(huì)參與的多元化籌資機(jī)制[7]，鼓勵(lì)政府積極探索PPP、ABO、F+EPC、BT/墊資+EPC、PPP+EOD等新模式在城市水生態(tài)文明建設(shè)領(lǐng)域的運(yùn)用。

3 討論

MDRAB感染SP屬臨床常見(jiàn)病，多由于患者住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣、抗生素藥物濫用有關(guān)，具有治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量

。

針對(duì)MDRAB感染SP患者，臨床多采用聯(lián)合抗生素藥物治療為主，如TG、AMK等，其中TG屬新型甘氨酰環(huán)素類抗生素，其進(jìn)入患者機(jī)體后，可快速形成四環(huán)素類抗生素復(fù)合物，并與機(jī)體細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，阻礙機(jī)體細(xì)菌蛋白合成、繁殖，且具有較高抗菌活性，能對(duì)機(jī)體多種細(xì)菌產(chǎn)生明顯抑制效果。AMK屬氨基糖苷類抗菌藥物，其經(jīng)霧化吸入進(jìn)入機(jī)體后，可促使氨基糖苷類鈍化酶（由革蘭氏陰性桿菌分泌） 保持穩(wěn)定，起到持續(xù)殺菌作用。但應(yīng)用多大劑量TG聯(lián)合AMK治療MDRAB感染SP患者效果更佳臨床尚未明確，基于此，本研究將高劑量TG與AMK聯(lián)合應(yīng)用于48例MDRAB感染SP患者治療當(dāng)中，并與接受常規(guī)劑量聯(lián)合AMK治療的48例MDRAB感染SP患者進(jìn)行對(duì)比，數(shù)據(jù)顯示，A組總有效率93.75%較B組79.17%高，細(xì)菌清除率81.25%較B組62.50%高，治療7 d APACHE Ⅱ評(píng)分較B組低（

＜0.05），由此可見(jiàn)，在AMK治療MDRAB感染SP患者基礎(chǔ)上，加用高劑量TG可進(jìn)一步提升療效，提高細(xì)菌清除率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。筆者對(duì)上述數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：AMK經(jīng)霧化吸入后，可促使機(jī)體多重耐藥菌分泌的乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶及純化酶保持穩(wěn)定，從而有效促使機(jī)體細(xì)菌清除；高劑量TG的應(yīng)用可使患者機(jī)體在相同時(shí)間內(nèi)保持較高藥物濃度，并與機(jī)體細(xì)菌核糖體亞基相結(jié)合，進(jìn)而對(duì)機(jī)體氨基酸所合成肽鏈產(chǎn)生明顯抑制效果，阻礙蛋白合成，從而達(dá)到抑菌目的；TG與AMK聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同效果，進(jìn)一步提高藥物抗菌作用，進(jìn)而有效提高細(xì)菌清除率。但本研究還發(fā)現(xiàn)，A組凝血功能異常率16.67%亦較B組2.08%高（

＜0.05），說(shuō)明高劑量TG聯(lián)合AMK治療MDRAB感染SP患者雖能進(jìn)一步提升療效，但易致使患者機(jī)體凝血功能發(fā)生異常，故臨床在采用高劑量TG聯(lián)合AMK治療MDRAB感染SP患者時(shí)，需密切觀察患者凝血功能情況，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)立刻采取措施予以對(duì)癥支持，保證良好預(yù)后。

近年來(lái)，愈來(lái)愈多預(yù)測(cè)因子不斷被發(fā)現(xiàn)，TNF-α屬促炎因子，可參與局部組織炎性病理環(huán)節(jié)，血清PCT屬炎性反應(yīng)標(biāo)志物，而血清sTREM-1可于肺泡介導(dǎo)炎性反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體促炎、抗炎因子失衡時(shí)，可致使肺部炎癥加重，促使病情進(jìn)一步惡化；CD

、CD

、CD

屬臨床常用評(píng)估機(jī)體免疫功能水平，其表達(dá)和機(jī)體免疫功能狀態(tài)呈正相關(guān)

。本研究數(shù)據(jù)中，A組治療7 d血清sTREM-1、PCT、TNF-α水平較B組低，CD

、CD

/CD

水平較B組高（

＜0.05），提示在AMK治療MDRAB感染SP患者基礎(chǔ)上，加用高劑量TG可進(jìn)一步減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。但具體作用機(jī)制尚不清楚，可作為后期研究重點(diǎn)，作進(jìn)一步分析。

綜上所述，在AMK治療MDRAB感染SP患者基礎(chǔ)上，加用高劑量TG可提升療效，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能及細(xì)菌清除率，促進(jìn)病情恢復(fù)，但易使患者發(fā)生凝血功能異常，臨床治療時(shí)需密切觀察患者凝血功能情況，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)立刻采取相應(yīng)措施予以其對(duì)癥支持，保證良好預(yù)后。

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