同伴支持教育聯(lián)合信息技術(shù)平臺(tái)的綜合干預(yù)對(duì) 社區(qū)糖尿病患者血糖控制的效果

楊麗 劉仲華 石建新

1深圳市福田區(qū)婦幼保健院福山社區(qū)健康服務(wù)中心 518000;2深圳市福田區(qū)慢性病防治院明月社區(qū)健康服務(wù)中心 518000;3深圳市福田區(qū)慢性病防治院預(yù)防醫(yī)學(xué)管理科 518000

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病形式日益嚴(yán)峻，據(jù)估計(jì)，2017年DM患者達(dá)到6.29億，到2045年，超過(guò)4.25億成年人將患有此病，而超過(guò)90%的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是由于2型糖尿病引起，2型糖尿病是肥胖相關(guān)死亡的第二大原因，2015年有50多萬(wàn)人死于2型糖尿病〔1-3〕。DM患者的健康管理及治療是一項(xiàng)重要的任務(wù)，耗時(shí)周期長(zhǎng)，需要醫(yī)療管理、行為教育、心理改善及社會(huì)支持的綜合管理等措施，而控制糖尿病病情需要維持健康的行為，如鍛煉、自我監(jiān)控、控制癥狀、正確使用藥物和健康護(hù)理〔4-5〕。既往研究表明，同伴支持教育干預(yù)在2型糖尿病患者的血糖控制發(fā)揮著促進(jìn)作用，在其防控上有較好的應(yīng)用前景〔1,4,6-8〕，主要由同伴支持者通過(guò)微信、QQ網(wǎng)絡(luò)或短信、電話通信交流的方式實(shí)施干預(yù)，包括對(duì)社區(qū)工作人員、患者同伴及家屬、醫(yī)師陪伴四個(gè)層面的“同伴支持”的網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)，同伴支持教育及信息交流網(wǎng)絡(luò)的綜合干預(yù)方法，能有效地整合目前的資源和社會(huì)支持，節(jié)省了人力和物力，在糖尿病前期(主要是空腹血糖受損及糖耐量異?；颊?人群中接受程度高〔8〕。本研究對(duì)廣東省深圳市福田區(qū)的76家社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病患者進(jìn)行同伴支持教育聯(lián)合信息技術(shù)平臺(tái)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)，為期1年，通過(guò)信息交流平臺(tái)評(píng)估其干預(yù)措施的療效，為糖尿病規(guī)范性治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取深圳市福田區(qū)76家社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病患者618例，包括2型糖尿病腔腹血糖(FPG)≥7.8 mmol/L、且口服糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L及糖尿病前期患者空腹血糖受損(IFG)，F(xiàn)PG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L、且OGTT后2 h血糖<7.8 mmol/L；糖耐量異常(IGT)FPG <7.0 mmol/L、OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南的診斷判讀〔9〕，排除1型糖尿病患者、嚴(yán)重心腦并發(fā)癥患者、不能配合的患者，將其分為干預(yù)組338例和對(duì)照組280例，收集所有研究對(duì)象的基線資料(年齡、性別、文化程度，收入情況、婚姻狀況、醫(yī)保類型)，以上患者均簽署知情同意并積極參加研究。

1.2 方法

干預(yù)內(nèi)容包括健康講座、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥治療，健康教育宣傳，包括每1～2個(gè)月開展一次健康講座，主要內(nèi)容為DM相關(guān)基礎(chǔ)治療、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素宣講，飲食、運(yùn)動(dòng)與血糖、體重控制的有效應(yīng)對(duì)措施。干預(yù)方法：將各組患者分為糖尿病組和糖尿病前期組，各組由12～14人組成亞組單位進(jìn)行同伴健康教育宣傳，以患者家屬、朋友等作為同伴支持者，接受各社區(qū)服務(wù)中心的干預(yù)措施，進(jìn)行行為干預(yù)，還通過(guò)定期訪談〔6〕，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員及醫(yī)護(hù)人員間主要涉及糖尿病患者自我管理的需求問(wèn)題、治療方案、資源管理等實(shí)施問(wèn)題，社區(qū)糖尿病患者主要涉及自我管理、同伴支持模式經(jīng)驗(yàn)、形式，所有進(jìn)餐前的提醒工作以及組內(nèi)用藥記錄提醒，組內(nèi)共同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉等；建立手機(jī)短信、QQ、微信、網(wǎng)絡(luò)宣講課程等信息交流平臺(tái)，包括網(wǎng)上授課、訪談、座談及線下面對(duì)面?zhèn)€人交流部分，通過(guò)每周1次的宣傳教育和干預(yù)，在網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)后進(jìn)行每至少1次的線下的交流及學(xué)習(xí)，干預(yù)后通過(guò)每周一次的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)反饋教育情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖控制達(dá)標(biāo)率(即糖尿病患者、空腹血糖異?；颊?、糖耐量受損患者的空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下患者)、血脂〔總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕，根據(jù)身高、體重記錄BMI，其超重：BMI≥24 kg/m2且<28 kg/m2，肥胖：BMI≥28 kg/m2，腰圍、臀圍、血壓及糖尿病防控知識(shí)水平KAP率(包括3個(gè)條目，分為知識(shí)，態(tài)度和行為，總分分別為0～22分，-20～20分，0～10分，各部分總分與各部分最高分的比值相加為得分的百分比)〔7-8,10〕、生活質(zhì)量SF-36評(píng)分量表(包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能，心理健康，除生理機(jī)能、軀體疼痛及社會(huì)功能的總分高于80分外，其余部分低于80分，取各部分的總分的平均值)〔8〕，幸福感指數(shù)WHO-5量表評(píng)分(反映糖尿病情緒、幸福感的量表，感到幸福>50分,幸福減弱:29～50分,可能抑郁≤28分)〔4〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組信息交流平臺(tái)的選擇

338例干預(yù)組中選擇信息交流平臺(tái)中，優(yōu)先選擇微信，共270例，占79.9%；其次是QQ 50例，占14.8%；手機(jī)短信和電話交流18例，占5.3%。

2.2 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

干預(yù)組與對(duì)照組比較，兩組患者年齡、文化程度、年收入狀況、婚姻狀況、醫(yī)保類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象的基本資料比較

2.3 兩組患者的干預(yù)效果評(píng)價(jià)

糖尿病患者干預(yù)組的FPG、HbA1c明顯降低，血糖控制達(dá)標(biāo)率明顯升高，血脂中HDL明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組較對(duì)照組BMI、超重率及肥胖率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但腰圍、臀圍干預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者糖尿病防治知識(shí)、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)變的量表(KAP率)及生活質(zhì)量量表評(píng)分(SF-36)、幸福感指數(shù)量表評(píng)分(WHO-5)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體格檢查指標(biāo)及問(wèn)卷調(diào)查比較

續(xù)表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體格檢查指標(biāo)及問(wèn)卷調(diào)查比較

3 討論

DM的發(fā)病率逐年上升，已成為人群中較為常見的疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)表示，同伴支持教育似乎是改善和維持糖尿病自我管理行為的一個(gè)有希望的方法〔11〕。同伴支持教育干預(yù)可為干預(yù)對(duì)象提供協(xié)作式及長(zhǎng)期的自我管理支持，所謂同伴支持干預(yù)的對(duì)象通過(guò)與其進(jìn)行精神和情感交流、提供相應(yīng)的社會(huì)支持、分享疾病健康管理等方式，提高患者疾病防控的基礎(chǔ)知識(shí)、改變不良生活行為、促進(jìn)疾病發(fā)展，其中理論基礎(chǔ)包括社會(huì)學(xué)習(xí)理論(social learning theory)、社會(huì)比較理論(social comparison theory)及同伴互助理論(the helper-therapyprinciple)等〔12〕，主要包括同伴支持者的招募和培訓(xùn)，建立同伴干預(yù)小組，實(shí)施同伴干預(yù)方案。同伴支持可提高面對(duì)面、網(wǎng)絡(luò)、短信、QQ、微信等信息交流平臺(tái)促進(jìn)實(shí)施者自我管理，改變不良的生活習(xí)慣，提高疾病的控制率，而這種將同伴支持干預(yù)與 “互聯(lián)網(wǎng)+”信息交流平臺(tái)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)方式對(duì)開展社區(qū)糖尿病健康管理模式是目前一種廣泛應(yīng)用的新型健康管理模式。

本研究表明，通過(guò)為期1年的綜合干預(yù)后社區(qū)糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯下降，血糖控制率明顯升高，與以往的研究較為一致〔4,8,13-14〕。本研究中患者干預(yù)后的BMI、超重率及肥胖率明顯降低，與既往研究相似〔4,15〕，而既往研究表明同伴支持教育干預(yù)后兩組間并無(wú)差異〔8,13〕，可能考慮干預(yù)的周期短，樣本量尚不夠的原因。可見，有效地干預(yù)可控制DM病情發(fā)展及肥胖程度。DM是一種多因素代謝疾病，與肥胖、飲食行為和久坐不動(dòng)的生活方式有關(guān)，而目前可通過(guò)基于互聯(lián)網(wǎng)的交互式自我管理干預(yù)和基于手機(jī)的互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在臨床和統(tǒng)計(jì)上均有顯著的改善DM患者的治療療效〔1〕。本研究通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)可獲得面對(duì)面健康管理的效果，信息通訊具有覆蓋面廣，及時(shí)反饋疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行有效的規(guī)范性治療，且同伴一起合作干預(yù)，可以加強(qiáng)治療效果，通過(guò)有效的飲食和行為活動(dòng)干預(yù)，如飲食習(xí)慣改變，包括低鹽低脂飲食、多攝取蔬菜和水果，少食多餐，以及行為改變，包括散步、自行車、鍛煉等健康行為方式，這需要多重同伴共同支持和共同監(jiān)督(患者家屬、其他患者、社區(qū)管理人員及醫(yī)護(hù)人員)，也可通過(guò)定期體檢及適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)措施進(jìn)行行為的強(qiáng)化，在群體中進(jìn)行比賽式活動(dòng)促進(jìn)健康管理，共同學(xué)習(xí)及互勉。而同伴支持教育是一種課持續(xù)性的教育管理模式，貫穿DM患者的終身，需要加強(qiáng)DM患者戶外運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，如定期集體開展戶外運(yùn)動(dòng)的鍛煉等活動(dòng)進(jìn)行健康管理〔4〕。

本研究通過(guò)行為學(xué)相關(guān)量表包括糖尿病防控知識(shí)水平KAP、生活質(zhì)量SF-36評(píng)分量表及幸福感指數(shù)WHO-5評(píng)分量表來(lái)評(píng)估社區(qū)糖尿病干預(yù)患者的實(shí)施療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KAP率、KF-6S、WHO-5評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，其中糖尿病防治知識(shí)、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)變的KAP量表評(píng)分明顯升高，表明患者對(duì)糖尿病防治相關(guān)知識(shí)的關(guān)注度及掌握度明顯提升，對(duì)糖尿病的規(guī)范治療認(rèn)識(shí)逐漸加深，治療的依從性高，通過(guò)信息交流與同伴進(jìn)行有效的交流和分享，有助于提高DM患者的生活質(zhì)量，生活樂(lè)趣及幸福指數(shù)。

綜上所述，同伴支持教育、信息技術(shù)平臺(tái)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)可改善社區(qū)糖尿病結(jié)局的有效方法，可提高臨床遠(yuǎn)期治療療效，能夠改善患者的健康狀況，提高患者基本的生活質(zhì)量，并加強(qiáng)了政府及社會(huì)對(duì)慢性疾病的健康管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突