配偶同步認知療法對子宮腺肌癥全子宮切除患者 應對方式及家庭親密度和適應性的影響

易小蘇 陳慧 盧春華 胡雪花 甘明艷

1南寧市第一人民醫(yī)院風濕免疫科 530022；2南寧市第一人民醫(yī)院婦科 530022

子宮腺肌癥是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，是婦科常見病和疑難病，其發(fā)病率為20%～30%，多發(fā)生于20～50歲女性，并逐漸趨于年輕化〔1-3〕。對于無生育要求，且病變廣泛、癥狀嚴重、保守治療無效者，為避免殘留病灶，全子宮切除是首選治療方式〔4〕。全子宮切除后患者因擔心性生活及疾病預后，常存在一定程度的心理和適應障礙〔5〕。研究表明，社會和家庭支持對改善患者家庭親密度和適應性有幫助作用〔6〕。受我國國情與傳統思想的影響，大多數子宮腺肌癥全宮切除患者的主要照顧者是家屬，特別是其配偶，由于配偶和患者的密切接觸，其言談舉止、支持力度等對患者應對疾病、適應疾病及家庭親密感方面起到重要作用，因此，配偶同步干預也越來越受到醫(yī)護工作者的關注。其中，認知療法作為心理干預的常用手段，通過改變人的非理性思維、原有的錯誤認知等，達到消除患者負性情緒和不良應對方式的一種短期心理干預方法，其效果得到廣泛認可〔7〕。本研究采用認知療法對子宮腺肌癥全宮切除患者及配偶進行同步干預，探討其對改善患者的應對方式、家庭親密感和適應性方面的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月至2019年3月在南寧市第一人民醫(yī)院行全宮切除的子宮腺肌癥患者80例作為研究對象，按照患者入院順序編號，使用隨機數表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者平均年齡(30.85±3.14)歲，平均病程(11.96±4.18)個月；對照組患者平均年齡(29.79±4.02)歲，平均病程(10.93±4.71)個月。觀察組配偶平均年齡為(32.45±5.04)歲，對照組配偶平均年齡為(31.64±4.84)歲。兩組家庭人均月收入情況：觀察組：<1 000元(16例)、1 000～2 000元(16例)、2 001～3 000元(5例)、>3 000元(3例)；對照組<1 000元(14例)、1 000～2 000元(17例)、2 001～3 000元(7例)、>3 000元(2例)。兩組夫妻有子情況：觀察組32對有子，對照組34對有子。兩組患者及配偶基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒{入標準：①病理學、影像學檢查確診為子宮腺肌癥，并順利行全子宮切除；②年齡18～50歲；③主要照顧者為患者配偶，并共同生活1年以上且夫妻關系正常；④患者及其配偶的文化程度為小學及以上；⑤有認知能力，能正常溝通?；颊吲懦龢藴剩孩偌韧芯癫∈氛撸虎诤喜⒂衅渌麌乐鼗A疾病者；③干預前中后1個月內無重大生活事件，如病情惡化或親屬意外事故等者。患者剔除標準：①中途退出或失訪者，②干預過程中服藥精神類藥物者，③干預過程中出現嚴重并發(fā)癥者。配偶納入標準：①文化程度為小學及以上；②有認知能力，能正常溝通。配偶排除標準：既往有精神病史者。配偶剔除標準：中途退出或失訪者。

1.2 方法

1.2.1人員培訓與考核 實施干預前3 w，由課題組負責人進行相關人員培訓，培訓后考核合格者方可具備干預資格。課題組成員共有8名，課題負責人負責干預方案內容的制定及干預前人員的培訓及考核。心理咨詢師前期負責培訓相關干預人員，后期輔助干預人員對患者及配偶進行心理疏導及干預。2名研究生負責病例篩查、數據整理；4名婦科科室高年資護士 (5年以上臨床工作經驗)分別負責按照干預方案實施干預計劃。培訓分3次進行，培訓課程以課件的形式向課題組成員講述認知療法的相關知識、應用方法及應對患者負性情緒的護理心理學知識與技能。課題組負責人與心理咨詢師共同制作培訓考核試卷，采用情景模擬的方法與負責干預的4名指導老師進行辯論考核，成績均達80分者視為通過，確保組內成員能夠熟練掌握并應用好相關心理護理方法。

1.2.2干預方案 對照組遵循常規(guī)術后護理：出院前全宮切除健康教育、常規(guī)心理護理、術后康復指導、疾病預防和特殊護理等。觀察組在對照組的基礎上采用配偶同步認知療法。干預分為院內和院外干預兩部分，院內采用訪談法，院外通過微信公眾號進行干預，院內與院外總時長為3個月。認知療法步驟包括：建立信任、找出錯誤認知與負性情緒、曲解認知模式分析、糾正曲解認知模式、構建合理的認知模式5個步驟完成干預過程。干預時盡可能兼顧和尊重患者的意愿，按問題的進展循序漸進實施。曲解認知模式分析、糾正曲解認知模式、構建合理的認知模式3個環(huán)節(jié)可循環(huán)往復進行，直至糾正患者及配偶錯誤認知為止。

1.2.2.1建立信任 患者入院時，即讓課題組4名高年資護士分別負責指定患者的管床護理，應用溝通技巧、生活淺談等方式，在接觸過程中予熱情與支持、同情與鼓勵，與患者及配偶建立信任關系。取得信任后開始介紹團隊性質、成員和目的，以便方案的實施。

1.2.2.2找出錯誤認知與負性情緒 術后第1周與患者及配偶進行兩次交談，30～60 min/次，了解錯誤理念與認知和負性情緒問題，掌握患者及配偶的消極心理、負性思維和主觀幸福感資料，包括患者及配偶的情緒狀況、對事件的認知程度、家庭關系和適應程度及應對方式，體會患者內心感受，記錄患者的錯誤認知，接著深入研究，對一手資料和信息進行分析，剖析患者及配偶對術后的迷惑與不安等各種負性情緒，對相關疑問進行歸納總結，從而確定患者及配偶的非理性思維是否存在，以及患者及配偶在這個過程表現出的認知模式是否正確和產生原因，針對患者及配偶的錯誤認知，布置作業(yè)，告知患者及配偶記錄自己壓抑、孤獨等負性情緒發(fā)生時的時間、情形，當時自動的想法和情緒反應，以便全面了解患者的負性問題。

1.2.2.3曲解認知模式分析 對患者及配偶的錯誤認知進行分析，通過分析患者及配偶經歷特殊事件總結出一般規(guī)律，使用一些典型案例與患者及配偶進行交流與討論，幫助患者及配偶達到一定的認知層次，清楚認識到自己在無意識狀態(tài)下受到刺激而產生的情緒應激和行為表現，并指出患者在某特定事件中所誘發(fā)出來的機體本能反應，如焦慮、抑郁、屈服、逃避、煩躁等，告知患者及配偶這不是機體的理性思維而是自身非理性思維。通過幫助患者及配偶認識自己已經慣用的曲解認知模式，使患者及配偶能夠實現自我分析，讓其認識到曲解認知模式的危害。

1.2.2.4糾正曲解認知模式 采用夸張、挑戰(zhàn)式的提問，透過敏感尖銳問題，與患者及配偶參與辯論，使患者及配偶在辯論中意識到自己的思維誤區(qū)和問題，在反復的辯論中表達自己的真實感受和看法，認識到自己在應激事件中與正常反應的差異之處，并深刻了解自己的看法是非理性、不現實和不合邏輯的。通過辯論引導患者及配偶表達自我內心真實的感受，糾正其思維誤區(qū)，使他們逐步學會用理性的思維方式來替代非理性的思維，從而達到預期的行為矯正效果。同時，干預過程中應有意識地與患者及家屬一起討論關于認知方面的問題，刻意引導讓患者及配偶寫出或表達出內心的真實想法和感受并闡述緣由，及時、有效地與之進行爭論辯解，通過層層遞進的方式逐步引導患者及配偶發(fā)現自身的思維誤區(qū)和主要的錯誤認知，從而幫助患者及配偶真正辨析理性思維和非理性思維的成因和表現形式，并作用于自身來反觀自己的思維是否屬于理性或非理性。通過找出反對患者與配偶自動負性想法的證據，指導患者與配偶用另一種解釋來代替現實想法，進一步確定每一種解釋的可能性，通過逐步嘗試和不斷的試錯降低患者及配偶的非理性思維，糾正患者和配偶自動負性想法和認知。

1.2.2.5構建合理的認知模式 通過與患者及配偶進行共同體驗探索、挖掘患者及配偶自身是否還存在與應激反應有間接聯系的其他非理性思維，并將這些看似不合乎邏輯的思維進行分析，從而使患者及配偶在心理上擺脫原有心理負擔，摒棄固有的非理性思維，并逐步向理性思維過渡，形成科學、正確的思考方式，逐步強化形成理性的情緒思維和應激反應。通過普及更多正確的醫(yī)學相關知識，提高患者及配偶內在的自信，豐富情感體驗，減輕內心焦慮，正確辨析檢查結果中出現的不適應及其原因，通過自身不斷的體驗和改變，逐步過渡思維方式，轉變思維誤區(qū)與應對方式，充分發(fā)揮主觀能動性和自我創(chuàng)造性，建立起合理的認知模式，以理性思維方式解決嚴重心理變化反應，適應心理帶來的變化，幫助患者學會自我調整。

1.2.3資料收集 子宮腺肌癥全宮切除患者資料收集均由課題組2名在讀研究生通過當面進行收集，資料收集時間分別為干預前(手術前1 d)、干預后1、3個月。若在指定時間患者未回院復查，則將醫(yī)學應對方式問卷和家庭親密度和適應性問卷使用問卷星制作，并通過微信平臺向患者發(fā)放問卷，最后進行整理、統計。

1.3 評價指標

1.3.1醫(yī)學應對方式問卷(MCSQ)是由Feifel等〔8〕編制，專門用于評價患者的應對方式和策略，重點測量疾病情境中的應對方式；量表條目與患者疾病不相關，適用范圍廣。沈曉紅和姜乾金〔9〕于2000年將原量表引進并修訂為20個條目，條目采用Likert 4級計分法，分別對應1～4分，含3個維度:面對(8個條目)、回避(7個條目)和屈服(5個條目)，各維度獨立計分，得分越高，表示患者在該階段易采用此方式來應對疾病的可能性越大。該問卷具有良好的信效度，其各維度的Cronbach α系數均>0.6，廣泛用于評估各種疾病患者人群應對方式〔10-12〕。

1.3.2家庭親密度和適應性中文版量表(Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales,FACES)自評量表,由Olson和Gorall〔13〕編制，由費立鵬等〔14〕引入并修訂，用于評價家庭功能，包括親密度(家庭成員之間的情感聯系)，適應性(家庭體系隨家庭環(huán)境和家庭不同發(fā)展階段出現的問題而相同改變能力)，30個條目，其中親密度16個條目，適應性14個條目，每個條目采用1～5級評分，從1～5分別代表該項目所描述狀況在受試者家庭中的出現程度，其各維度 Cronbach α系數均>0.6。目前該量表在國外已廣泛應用于家庭功能評估中〔15-17〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預后兩組患者應對方式比較

兩組患者在“面對”“回避”“屈服”維度中，測量時間與組別存在交互作用，分別P=0.012、P=0.003、P=0.001(均P<0.05)，說明兩組患者的“面對”“回避”“屈服”維度得分在不同時間點上的變化是有差異的；組別因素分別P<0.001、P=0.012、P<0.001(均P<0.05)，說明兩組患者在“面對”“回避”“屈服”維度得分之間有差異；測量時間分別P<0.001、P=0.006、P=0.002(均P<0.05)，說明不同時間點患者在“面對”“回避”“屈服”維度得分有差異。由表1也得出，兩組患者干預前“面對”“回避”“屈服”維度得分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后第1、3個月，患者的“面對”維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，觀察組“回避”“屈服”維度得分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05),見表1。

表1 干預后兩組患者在不同時間點上應對方式的比較(分，

2.2 干預后兩組患者家庭親密度和適應性比較

兩組患者在“家庭親密度”“適應性”維度中，測量時間與分組因素存在交互作用，分別P=0.001、P=0.001(均P<0.05)，說明兩組患者的“家庭親密度”“適應性”維度得分在不同時間點上的變化是有差異的；分組因素分別P=0.001、P=0.001、P=0.02(均P<0.05)，說明兩組患者在“家庭親密度”“適應性”維度得分之間有差異；測量時間分別P=0.001、P=0.001(均P<0.05)，說明不同時間點患者在“家庭親密度”“適應性”維度得分有差異。兩組患者干預前“家庭親密度”“適應性”維度得分比較均無統計學差異(P>0.05)；干預后第1、3個月，觀察組的“家庭親密度”“適應性”維度得分均高于對照組，差異具有統計學差異(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者在不同時間點上家庭親密度和適應性的比較(分，

3 討論

3.1 認知療法有利于改變子宮腺肌癥全宮切除患者的應對方式

應對方式是個體在具體的壓力情境中，為減輕壓力的影響而有目的地采取的認知和行為手段、方法和策略〔18〕。有研究表明，應對方式是心理應激過程中一種重要的中介調節(jié)因素，它能直接能影響患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，積極的應對方式能減少患者的負性情緒的產生，而消極的應對方式則會加重負性情緒的產生〔19〕。認知療法可通過改變思維或信念來矯正患者的思想、信念和態(tài)度，從而達到治療的目的。本研究結果顯示，干預前兩組患者在“面對”“回避”“屈服”的應對方式比較差異均無統計學意義。認知療法干預后，觀察組患者“面對”應對方式則隨著干預的推進逐漸增強，“回避”“屈服”應對方式隨著干預的推進而逐漸減弱，與對照組比較差異均有統計學意義。分析其原因，可能是由于患者本身缺乏疾病相關知識，擔心治療的費用、效果、預后等因素導致患者出現焦慮、抑郁及恐懼感反應?；颊叱艘淌芗膊”旧淼耐纯嘀?，還需忍受子宮缺失、無法生育及擔心來自配偶的情感疏遠等心理上的痛苦，常使患者心理更容易產生脆弱、自暴自棄的無力感。隨著時間的推移，這種不可逆的生理缺失導致患者負性情緒逐漸加重，使得患者往往更傾向于采取“回避”“屈服”的應對方式。

觀察組患者在進行認知療法干預時，能深度了解患者存在的負性情緒問題及產生原因，幫助患者能清晰認識到自己在無意識狀態(tài)下受到刺激而產生的負性應激情緒和不良應對方式。在辯論和夸張的提問中能明確地讓患者表達自我內心真實的感受，主動分析問題、解決問題，轉變思維誤區(qū)，逐步強化形成理性的情緒思維和應激反應。主動認識到自身的不良應對方式，及時做出調整，采取更積極“面對”的應對方式接受治療。

本研究結果發(fā)現，隨著干預治療的進行，認知療法干預能有效地改善子宮腺肌癥全宮切除患者對心理應激的應對策略，提高“面對”的應對方式，降低“回避”、“屈服”的應對方式。

3.2 認知療法有利于提高子宮腺肌癥全宮切除患者家庭親密度和適應性

家庭親密度是指家庭成員之間的情感聯系，適應性是指家庭為了應對外在的環(huán)境壓力或家庭的發(fā)展需要而改變其權力結構或家庭規(guī)則的能力〔20〕。本研究結果顯示，干預前兩組患者的“親密度”“適應性”維度得分比較差異均無統計學意義。而在進行認知療法干預后，觀察組患者“親密度”“適應性”維度得分則隨著干預的推進逐漸提高，且與對照組比較差異有統計學意義。分析其原因，子宮腺肌癥全宮切除患者擔心被家人嫌棄，自我認同感低，常出現焦慮、抑郁、自卑甚至絕望等負性心理，而這種負性心理必然影響其他家庭成員的情緒狀態(tài)，造成家庭成員之間的溝通減少，出現情感疏遠；另外由于患者容易擔心性生活困難等困擾，限制了與配偶的親密接觸。

子宮腺肌癥全宮切除患者大多兼有父母、子女、配偶等多重身份，生理缺失的事實及疾病愈后治療過程對于整個家庭來說是一個負性應激源，患者往往不能承擔患病之前同等的家庭義務，而部分患者又曾經是家庭的經濟和精神支柱，另外，患者配偶需花費精力和時間投入到照護活動中，會產生壓力和疲勞，這容易導致家庭平衡受到破壞，家庭各成員的責任功能和角色發(fā)生改變，家庭面對危機做出相應改變的能力下降，家庭適應性降低。

觀察組患者在進行認知療法干預后，通過對患者及配偶進行認知重建，幫助患者重新以積極的態(tài)度面對疾病，避免負性情緒，增進家庭成員之間的情感聯系，對患者家庭功能的平衡重建、家庭成員適應新角色及他們身心健康具有促進作用。認知療法也消除配偶及其患者術后對性生活的恐懼及擔憂；有效規(guī)避患者對性生活的恐懼，恢復夫妻間性生活和諧度，改善性生活質量，促進家庭親密度。

同時對配偶進行同步認知療法使配偶更加了解患者的疾病情況、內心感受，進而給予患者更多關愛與支持，促進家庭和睦。

4 小結

本研究通過對子宮腺肌癥全宮切除患者及配偶進行認知干預，發(fā)現認知干預能有效減輕子宮腺肌癥全宮切除患者的應激反應，提高患者的應對方式，改善患者家庭親密度和適應性，對于臨床上具有很好的參考價值。但由于目前國內關于子宮腺肌癥全宮切除的臨床知識和心理知識相結合尚無統一標準及受醫(yī)護人員臨床知識和心理知識相結合的人員有限，尚未達到全面推廣的條件，故還需深入進行探討研究和逐步進行推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突