復(fù)合皮移植與皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在大面積燒傷整形治療中的效果比較

郝晨晟

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 常州 213000

燒傷是美容整形科的常見疾病，燒創(chuàng)傷后典型的畸形表現(xiàn)即組織移位、缺損或增生，癥狀較輕會讓人體外觀美貌受到影響，而較嚴(yán)重會引起機(jī)體功能與心理障礙，尤其是大面積燒傷后所遺留下的瘢痕會對患者人際、工作與學(xué)業(yè)等造成影響[1]，故而需及時將皮膚瘢痕給予消除，促其美觀得到改善[2]，實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提升。近兩年因醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于皮膚美容整形的各項(xiàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，燒傷整形即在燒傷后給予患者相應(yīng)的整形修復(fù)治療，要求結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行針對性手術(shù)方式選擇，通常情況下，針對一些需要行組織移位治療者，需通過組織復(fù)位術(shù)給予治療，而組織偏多者，需通過組織切除術(shù)給予治療，并且對組織缺損者需通過組織移植術(shù)給予治療。而復(fù)合皮移植與皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)作為燒傷整形的常用術(shù)式，在臨床得到廣泛應(yīng)用。而該研究選擇2018年3月—2020年5月該院接診的大面積燒傷整形治療患者中62例作為研究對象，探究不同手術(shù)方式在大面積瘢痕燒傷整形中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院接診的大面積燒傷整形治療患者中選擇62例作為研究對象，根據(jù)入院后床位單雙號順序分作研究組31例與對照組31例，兩組患者年齡、性別、燒傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清醒無精神類疾病者；②無心肝腎等重要臟器疾病者；③妊娠期與哺乳期女性者；④燒傷面積均＞15 cm2者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①期間因?yàn)槎嘁蛩赜绊懚鵁o法配合治療者；②根據(jù)病情或身體原因不適宜選擇這兩種方法治療者。所有患者及其家屬均知情同意，同時該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients

1.2 方法

在開展手術(shù)前均協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查（包括CT、血常規(guī)、乙肝等），對于伴有高血壓、糖尿病等一系列基礎(chǔ)性疾病患者做好相關(guān)病的治療，使各項(xiàng)指標(biāo)值可處于最佳范圍內(nèi)，同時囑咐患者食用營養(yǎng)豐富的高蛋白、易消化清淡食物，提高機(jī)體抵抗力，保持胃腸道暢通，減少便秘風(fēng)險，為擇期手術(shù)的開展提供保障。此后再對兩組患者應(yīng)用不同方法展開治療。

對照組選擇復(fù)合移植術(shù)治療。對患者作氣管插管全麻術(shù)，切除燒傷處瘢痕組織，將軟組織攣縮進(jìn)行松懈，糾正并修復(fù)畸形，此后以生理鹽水進(jìn)行燒傷創(chuàng)面沖洗，后用抗生素對燒傷創(chuàng)面給予濕敷，進(jìn)行異體真皮切取，用生理鹽水給予3遍沖洗后把異體真皮移植到燒傷創(chuàng)面，將植入的皮膚縫合固定好后對供皮區(qū)使用抗生素油紗進(jìn)行覆蓋，經(jīng)無菌敷料包扎后加壓固定，手術(shù)結(jié)束實(shí)施抗感染治療，10 d后將敷料敞開進(jìn)行皮片成活狀態(tài)檢查，當(dāng)創(chuàng)傷表面痊愈后，將瘢痕貼貼在植皮區(qū)表層，戴上彈力套，根據(jù)情況引導(dǎo)其開展功能鍛煉。

研究組選擇皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療。整個治療周期分作兩期進(jìn)行，第一期：做好燒傷部位的消毒并對患者作氣管插管全麻術(shù)，不同燒傷情況選擇適宜的擴(kuò)張器，于皮損區(qū)和修復(fù)區(qū)附近進(jìn)行皮膚擴(kuò)張區(qū)域設(shè)計，在修復(fù)區(qū)以及擴(kuò)張區(qū)交界處切入，并取長約1~2 cm平行于皮損的切口，切到皮下肌肉層完成鈍性分離，把擴(kuò)張器從切口置入，做好創(chuàng)面止血，皮下留置引流管，負(fù)壓吸引，縫合皮膚，擴(kuò)張器留置1周左右，注射15~30 mL生理鹽水至擴(kuò)張囊，結(jié)合患者實(shí)際情況注射1~2次/周，持續(xù)擴(kuò)張8周，待組織與二期手術(shù)要求相符后擇日開展二期手術(shù)。若檢查時發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張能力欠佳，則需行擴(kuò)二次擴(kuò)張器裝入程序；第二期：抽出擴(kuò)張器里的生理鹽水，取出擴(kuò)張器，切除病變組織，經(jīng)推進(jìn)以及翻轉(zhuǎn)皮瓣的舉措將瘢痕處功能得以恢復(fù)，逐層進(jìn)行傷口縫合，加壓包扎使皮膚處于良好生長狀態(tài)，期間加強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)處血運(yùn)狀態(tài)的觀察。隨訪觀察所有患者從手術(shù)結(jié)束、出院以及術(shù)后1個月的各項(xiàng)指標(biāo)整體情況，并在出院的第2天進(jìn)行數(shù)據(jù)信息整理比較。

在治療期間，因患者受到突如其來的傷害，在心理上容易出現(xiàn)悲觀、焦慮、不愿意面對現(xiàn)實(shí)與家人等情況，此時更需要護(hù)理人員借診查治療之機(jī)做好與患者的溝通，注意做到保持語氣親切和藹，不可過多地說與燒傷有關(guān)的信息內(nèi)容，起初應(yīng)多與患者談?wù)撆c治療無關(guān)的事情，消除其戒備心理，進(jìn)行融洽醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)，此后根據(jù)患者具體情況與其增進(jìn)溝通力度，促其能直面現(xiàn)實(shí)，并可積極主動地將心中的煩悶告知醫(yī)護(hù)人員，共同進(jìn)行應(yīng)對策略制定，若患者因容貌而自卑可告知他們只要積極配合手術(shù)治療，能夠最大程度地恢復(fù)到原來的狀態(tài)。此外，需減少親朋好友的探視次數(shù)，燒傷治療因需要多次換藥，換藥時帶來的疼痛非常明顯，若要避免患者出現(xiàn)情緒過激，圍術(shù)期換藥應(yīng)做到盡量動作輕柔，減輕疼痛感。此外，因大面積燒傷整形可能一次手術(shù)無法取得滿意效果，還需要進(jìn)行二次與三次手術(shù)修復(fù)治療，需要花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用，必然會為患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，對于這種情況可通過捐款、水滴籌等多種方式來幫助患者進(jìn)行治療費(fèi)用籌集，減少患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者采取不同手術(shù)方式治療后創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間、住院時間、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率與臨床療效、治療依從性等指標(biāo)。

①臨床療效。參照創(chuàng)面愈合評價標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：創(chuàng)面愈合好，和附近正常皮膚相似，質(zhì)地柔軟，色澤與血流正常；有效：創(chuàng)面愈合，質(zhì)地柔軟，血流基本正常，但色澤和正常皮膚相比存在差異；無效：除開以上兩種情況其它情況均納入無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

②滿意度。由該院自制滿意度調(diào)查表[信度系數(shù)（Cronbach's α）=0.85]進(jìn)行評估，包括對術(shù)后皮膚修復(fù)滿意度、醫(yī)師服務(wù)態(tài)度與專業(yè)技術(shù)等多項(xiàng)，總分100分，分值越高代表滿意度越高。

③并發(fā)癥。包括擴(kuò)張器外露、移植皮片感染壞死、復(fù)合皮組表皮液化、皮膚感染、皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死5項(xiàng)指標(biāo)。

④治療依從性。分作非常依從、較依從與不依從3種，非常依從：患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員開展手術(shù)與后期護(hù)理治療，情緒積極主動；較依從：患者能夠在家人的鼓勵下積極配合醫(yī)護(hù)人員開展手續(xù)治療，但偶爾仍存在焦慮煩躁等負(fù)性情緒表現(xiàn)；不依從：患者感覺異常自卑，覺得自己會受到他人的嘲笑而不愿意接受燒傷的現(xiàn)象，情緒低落，終日郁郁寡歡，面對醫(yī)護(hù)人員的治療非常被動消極。依從率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間、住院時間與滿意度比較

研究組患者創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間及住院時間短于對照組，滿意度分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間、住院時間與滿意度比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing time,wound recovery time,hospital stay and satisfaction degree between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間、住院時間與滿意度比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing time,wound recovery time,hospital stay and satisfaction degree between the two groups of patients(±s)

組別 創(chuàng)面愈合時間（d）創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間（d） 住院時間（d）滿意度（分）研究組（n=31）對照組（n=31）t值P值18.2±2.3 22.5±4.1 5.09＜0.05 11.2±3.2 15.5±4.3 4.46＜0.05 19.1±2.4 24.3±2.2 8.89＜0.05 92.3±1.5 83.4±1.8 16.39＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效與治療依從性比較

研究組患者治療后總有效率及治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

燒傷是因熱力所致的組織損傷，外露部位與非功能部位皮膚組織的修復(fù)首選仍是復(fù)合皮移植術(shù)，該術(shù)主要是通過嚴(yán)格清創(chuàng)把異體真皮移植到患者創(chuàng)面，使異體真皮和創(chuàng)面彼此貼合而成功完成修復(fù)，同時該手術(shù)方式的成功率較高，術(shù)后患者皮膚表層會根據(jù)時間推移，慢慢恢復(fù)至好正常皮膚相同的外觀，彈性與柔軟性均非?？?，術(shù)后患者極少產(chǎn)生排異反應(yīng)，受到了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[4-8]。但通過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)實(shí)施期間可能會因真皮成分缺失而出現(xiàn)皮膚功能性障礙，影響修復(fù)效果導(dǎo)致復(fù)合皮和患者原本的皮膚相比有一定差異，因此成功治療后皮膚彈性、顏色以及外觀等也很難恢復(fù)到最理想狀態(tài)，在現(xiàn)今“以美至上”的時代，與患者對燒傷后修復(fù)的要求不符，且大面積燒傷整形患者可能沒有大面積的異體健康皮膚可供使用，加之皮膚回植后感染以及壞死的風(fēng)險較高反而增加患者痛苦，故而該手術(shù)方式的使用對大面積燒傷整形患者而言存在一定的局限性[9-13]。因此該研究采用復(fù)合皮移植術(shù)治療，患者創(chuàng)面愈合時間、恢復(fù)血運(yùn)時間、所用住院時間更長，患者對修復(fù)治療后效果滿意度有待提升，治療總有效率僅80.64%、治療依從性為80.64%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)29.03%。

該研究中提及的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)為一類自體皮瓣移植術(shù)，手術(shù)原理即在人工擴(kuò)張器的輔助下擴(kuò)大燒傷處附近正常皮膚面積，并獲得額外長度的皮膚組織，經(jīng)恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)把已擴(kuò)張的額外皮膚軟組織移植到病變?nèi)睋p創(chuàng)面，從而有效進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[14]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)通過將額外擴(kuò)張的皮膚向皮膚缺損區(qū)域移植，相較于正常皮膚來講在組織質(zhì)地、厚薄與色澤等方面實(shí)現(xiàn)了一致性，還能避免出現(xiàn)新瘢痕，更適合應(yīng)用于大面積燒傷整形的治療中[15]。臨床該手術(shù)的推廣執(zhí)行過程中主要分作二期來進(jìn)行，但期間容易出現(xiàn)壞死、擴(kuò)張器外露等一系列并發(fā)癥，故而在操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并做到層次剝離充分，擴(kuò)張囊置入時應(yīng)注意預(yù)防折角的出現(xiàn)，盡可能的減少并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。該研究發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷整形患者選取皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療后創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)血運(yùn)時間、住院時間相對更短，患者對修復(fù)治療后效果的滿意度更高，總有效率與治療依從性均高達(dá)96.77%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，這些指標(biāo)與采取復(fù)合移植術(shù)治療的患者相比展現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。侯廣振等[18]在研究中對62例燒傷整形患者采用復(fù)合皮移植術(shù)治療，另對62例燒傷整形患者采用軟組織擴(kuò)張術(shù)治療，最終發(fā)現(xiàn)行軟組織擴(kuò)張術(shù)的62例患者總有效率高達(dá)95.16%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%，而行復(fù)合皮移植術(shù)治療的患者總有效率高達(dá)66.13%，并發(fā)癥發(fā)生率為33.87%，表明軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形中更具應(yīng)用價值，這與該文的研究結(jié)果一致。

綜上所述，復(fù)合皮移植與皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)均可應(yīng)用于大面積燒傷整形的治療，但皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的使用對患者造成的傷害更小，在大面積燒傷整體的治療中更適宜，術(shù)后并發(fā)癥少，可促患者盡快愈合，使患者對患處皮膚治療效果更滿意，可作為首選療法進(jìn)行推廣普及，但具體選擇哪種療法還需根據(jù)患者病情、體質(zhì)等具體情況作出最佳選擇，確保患者得到最合理的治療。