亞甲藍(lán)與去甲腎上腺素治療心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征的療效分析

張金明，陳國鋒，陳乃穎，程國棟

廣東省高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)，廣東 高州 525200

血管麻痹綜合征通常是指在心臟外科體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)頑固性低血壓的一組綜合征，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為外周血管阻力下降，降低心臟充盈壓力，從而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，可直接危及患者生命[1]。目前臨床對于該病仍缺乏特效治療方案，主要通過液體復(fù)蘇、應(yīng)用兒茶酚胺類藥物等，但效果往往不盡如人意，嚴(yán)重甚至使循環(huán)功能進(jìn)一步惡化，為尋求兒茶酚胺類的替代藥物，積極糾正低血壓，在血管麻痹綜合征的治療中起到重要作用[2-3]。近年來已有學(xué)者表示亞甲藍(lán)尤其適用于接受過擴(kuò)容和大劑量血管活性藥物后仍無法改善的血管麻痹綜合征患者；更有觀點(diǎn)提出，亞甲藍(lán)是防治血管麻痹綜合征的最后一道防線，備受臨床關(guān)注[4]。該研究選取2019年7月—2021年3月該院收治的50例患者為研究對象，擬評價亞甲藍(lán)與去甲腎上腺素對心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征患者血流動力學(xué)的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行心臟外科手術(shù)治療后出現(xiàn)血管麻痹綜合征的50例患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡35~76歲；②ASA分級處于Ⅱ~Ⅲ；③對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并心臟驟停者；②術(shù)前EF＜30%者；③既往患有可影響心臟收縮功能的疾病者，如腦血管疾病癥等；④惡性腫瘤正在化療者；⑤發(fā)病24 h內(nèi)死亡或出院者；⑥臨床資料不完整者。入選患者中男性31例、女性19例；年齡35~76歲，平均年齡（55.5±20.5）歲。以隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，各25例，該項(xiàng)研究的落實(shí)已取得院方倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予鎮(zhèn)靜藥物維持，并行機(jī)械通氣維持呼吸、二氧化碳分壓的穩(wěn)定。

對照組給予去甲腎上腺素治療，維持平均動脈血壓65 mmHg，輸注速率＞0.4 μg/(kg·min)則加用AVP 0.01~0.04 U/min。

研究組則給予亞甲藍(lán)（規(guī)格：2 mL∶20 mg，國藥準(zhǔn)字H32024827）靜脈微泵注射，一次按體質(zhì)量2 mg/kg,3～4 h勻速泵入，同時根據(jù)實(shí)際情況輸注晶體及膠體液或血液制品，必要時加用去甲腎上腺素并調(diào)整去甲腎上腺素的劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級，并于血管麻痹綜合征診斷時（T1，基礎(chǔ)值），注藥后3 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）分別記錄兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、中心靜脈壓（CVP），測量體循環(huán)血管阻力（SVR）等血流動力學(xué)指標(biāo)及計算氧供指數(shù)(DO21)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧攝取率(O2ER)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等氧代謝指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)對比

兩組患者血壓維持穩(wěn)定，與對照組比較，當(dāng)SVR下降＜30%時，研究組MAP T2時增加與對照組T2時增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，當(dāng)SVR下降≥30%時,亞甲藍(lán)聯(lián)合去甲腎上腺素治療后需要量T2~4明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HR T2~3時顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況比較(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

注：與T0相比，aP＜0.05

指標(biāo)MAP(mmHg)HR(次/min)CO（L/min）CVP(mmHg)SVR（dyne·s·cm-5）組別研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)T1 89.42±12.63 90.24±11.44 76.52±9.16 78.83±9.53 6.46±1.46 6.86±1.35 4.95±1.05 4.12±1.32 675.05±120.28 685.36±151.17 T2(93.59±10.53)a(94.65±12.46)a(74.42±9.71)a(76.14±9.16)a 4.94±1.72 5.95±12.95 6.50±2.15 5.48±1.15 1 151.65±180.14 871.61±191.27 T3 T4(94.62±10.41)a(94.94±11.12)a(73.42±8.21)a(76.03±8.62)a 4.75±1.54 5.46±1.36 7.00±1.21 7.26±1.26 1 142.80±180.83 1 011.54±190.75(94.24±6.86)a 95.73±8.22 76.34±4.63 77.72±4.51 5.16±1.56 5.32±15.65 8.40±1.18 8.38±1.06 1 202.05±210.95 1 021.98±230.15

2.3 兩組患者各時間點(diǎn)氧代謝對比

于T2時，兩組O2ER、VO2I均有增加，DO21下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組SvO2各時段相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)氧代謝變化情況比較(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)氧代謝變化情況比較(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

注：與T0相比，aP＜0.05

指標(biāo)DO21[mL/（min·m2）]O2 ER(%)SvO2（%）VO2I[mL/（min·m2）]組別研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)研究組(n=25)對照組(n=25)T1 528.58±21.15 528.70±21.05 19.68±0.98 19.55±1.08 75.43±4.15 75.70±4.05 108.68±10.98 108.55±11.08 T2(428.42±21.08)a(506.52±20.84)a(23.60±0.84)a(20.35±0.95)a 72.42±4.08 71.52±4.84(118.60±10.84)a(113.35±10.95)a T3 T4(413.68±20.85)a(436.54±21.01)a(25.85±1.02)a(23.32±0.96)a 70.74±3.36 71.35±3.65(124.67±12.46)a(119.65±13.66)a(409.15±28.65)a(425.45±28.25)a(26.30±7.65)a(25.78±9.05)a 70.25±5.24 70.47±4.25(130.25±15.24)a(128.47±14.25)a

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

隨著臨床對體外循環(huán)病理生理機(jī)制的深入研究，近年來，血管麻痹綜合征作為體外循環(huán)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病的發(fā)生機(jī)制尚未明確，病理生理學(xué)特征表現(xiàn)為體循環(huán)阻力呈進(jìn)行性下降[7-8]。由于罹患該病后全身血管廣泛擴(kuò)張，即使接受過“充分輸液”，但仍無法糾正CVP水平，液體蓄積于組織間隙從而造成器官功能障礙，可造成體內(nèi)血管調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂，改變圍術(shù)期血管收縮和舒張功能，對患者術(shù)后病情康復(fù)造成嚴(yán)重影響[9-11]。據(jù)統(tǒng)計，心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征的發(fā)生率為8.8%~10.0%，而病死率可高達(dá)25%以上，該病因其特殊性與嚴(yán)重性正逐漸受到關(guān)注[10]。尋找一種有效的治療方法消除血管麻痹綜合征，對心臟外科術(shù)后康復(fù)具有重要意義[12-13]。

目前治療血管麻痹綜合征的有效方法較少[14]。臨床上常應(yīng)用去甲腎上腺素加大劑量來維持血壓穩(wěn)定，但大量應(yīng)用血管活性藥物將會引發(fā)多種不良反應(yīng)，對患者預(yù)后恢復(fù)造成不利影響[15-17]。亞甲藍(lán)作為一種治療血管麻痹綜合征的有效藥物，可有效治療抗休克狀態(tài)下嚴(yán)重外周血管擴(kuò)張，尤其適用于擴(kuò)容和應(yīng)用大劑量血管活性藥物后。既往研究報道，亞甲藍(lán)可有效治療大型手術(shù)、感染性休克引起的血管麻痹綜合征[18]。該研究對比亞甲藍(lán)與去甲腎上腺素兩種藥物在心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征中的有效性，結(jié)果顯示：在兩組患者基線資料相近的基礎(chǔ)上，不同藥物在維持患者血壓穩(wěn)定方面的效果相同，但與對照組比較，當(dāng)SVR下降＜30%時，研究組MAP T2時增加與對照組T2時增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），當(dāng)SVR下降≥30%時,亞甲藍(lán)聯(lián)合去甲腎上腺素治療后需要量T2~4明顯降低（P＜0.05）；HR T2~3時顯著降低（P＜0.05）。說明與單獨(dú)使用去甲腎上腺素相比，接受亞甲藍(lán)治療可明顯降低HR水平，從而控制去甲腎上腺素的用量，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因傳統(tǒng)去甲腎上腺素在β受體作用下會增加HR，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致快速心律失常，影響體循環(huán)功能；而使用亞甲藍(lán)后，通過增加副交感神經(jīng)活性，使HR降低；另外外周血管麻痹狀態(tài)不會對氧供造成影響，但因全身血流分布不均，開放了大量動靜脈短路，增加分流，因此，O2ER降低，SvO2反而高于正常,但此時組織有效灌注不足,使組織缺氧和氧債形成,乳酸升高。而該研究顯示，使用亞甲藍(lán)治療后于T2時，O2ER、VO2I增加增加明顯，DO21呈下降趨勢，且研究組O2ER、VO2I分別為 （23.60±0.84）%、（118.60±10.84）mL/（min·m2）均高于對照組，DO21（428.42±21.08）mL/（min·m2）低于對照組（P＜0.05），與胡亞蘭等[7]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予亞甲藍(lán)聯(lián)合去甲腎上腺素治療后，O2ER、VO2I值均升高，分別為（24.26±0.94）%、（116.86±9.64）mL/（min·m2），DO21為（411.21±20.62）mL/（min·m2）降低明顯，與該文所得結(jié)果相近，證實(shí)亞甲藍(lán)對氧代謝恢復(fù)的有效性，其通過在電子傳遞鏈中的電子穿梭運(yùn)動，來改善線粒體功能，進(jìn)而增加細(xì)胞的耗氧量，當(dāng)外周血管阻力恢復(fù)，組織灌注得到改善，VO21和O2ER上升來為償還氧債。亞甲藍(lán)的這種特性對于危重病患者具有重要的價值[18]。

綜上所述，亞甲藍(lán)治療心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征時改善MAP效果與去甲腎上腺素治療效果相關(guān)性良好，SVR明顯降低時亞甲藍(lán)聯(lián)合去甲腎上腺素治療心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征效果顯著，亞甲藍(lán)在該病血流動力學(xué)穩(wěn)定中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。