超聲聯(lián)合空腹血糖、糖化血紅蛋白水平診斷早期糖尿病正中神經(jīng)損傷的價(jià)值

胡 華 胡 怡 劉光德

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)疾病最常見(jiàn)的形式，其中正中神經(jīng)和腓神經(jīng)的損傷較為常見(jiàn)，約占30%~50%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。研究［2］表明，大多 DPN 患者在出現(xiàn)神經(jīng)疾病相關(guān)的臨床癥狀前就已經(jīng)存在DPN。因此，早期診斷和治療DPN有助于改善患者預(yù)后。目前，診斷DPN 的金標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)電生理檢查，但其臨床應(yīng)用有一定局限［3］。高頻超聲可清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于評(píng)估周?chē)窠?jīng)疾病。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，DPN與人類(lèi)遺傳因素及空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）控制水平相關(guān)，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平與DPN嚴(yán)重程度也有一定相關(guān)?；诖?，本研究旨在探討超聲聯(lián)合FBG、HbA1c水平診斷早期糖尿病正中神經(jīng)損傷的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取 2018 年 3 月至 2020 年 12 月我院收治的 64 例 2 型糖尿病患者，根據(jù)神經(jīng)電生理檢查［5］結(jié)果分為兩組：DPN 組30例，其中男14 例，女16 例，年齡32~84 歲，平均（55.97±9.07）歲，病程6~9年，平均（7.70±0.63）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.46~24.68 kg/m2，平均（23.46±2.57）kg/m2；非DPN 組34例，其中男19例，女15例，年齡 44~83 歲，平均（55.18±9.23）歲，病程5~9 年，平均（6.91±0.76）年，BMI 21.52~24.37 kg/m2，平均（22.98±2.83）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2 型糖尿病防治指南（2017 年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②病程<10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病及其他類(lèi)型糖尿病；②存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及已知與糖尿病無(wú)關(guān)的神經(jīng)病變；③合并嚴(yán)重的肝、腎、心功能異常及心腦血管疾病等；④存在惡性腫瘤病史、凝血功能障礙或伴有精神異常；⑤臨床資料不完善。另選同期32 例體檢健康者作為對(duì)照組，其中男11 例，女21 例，年齡19~66 歲，平均（52.31±9.08）歲，BMI 21.39~24.05 kg/m2，平均（23.12±2.61）kg/m2。各組年齡、性別比、糖尿病病程及BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭，頻率6~12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露上肢，掌心朝上，手指自然伸展。先將耦合劑置于前臂腕部正中皮膚上，再將探頭垂直放置于距離腕橫紋約5 cm 的前臂長(zhǎng)軸處，清晰顯示正中神經(jīng)后于橫切面測(cè)量其長(zhǎng)徑和短徑；同時(shí)觀察正中神經(jīng)血流、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲情況。正中神經(jīng)橫截面積（cross sectional area，CSA）=長(zhǎng)徑×短徑×π×1/4，其中π=3.142。所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：患者禁食8~12 h 后，于次日清晨抽取5 ml肘前靜脈血，HbA1c 水平使用西門(mén)子SEMDIA-10311134 型糖化血紅蛋白分析儀（西安百德儀器設(shè)備有限公司）采用色譜法進(jìn)行分析；FBG 水平使用全活力型葡萄糖計(jì)（羅氏有限公司）采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組超聲檢查結(jié)果比較

DPN 組、非 DPN 組、對(duì)照組正中神經(jīng)長(zhǎng)徑、短徑、CSA 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩兩比較顯示，DPN 組正中神經(jīng)長(zhǎng)徑、短徑、CSA 均高于非DPN 組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；非DPN 組與對(duì)照組正中神經(jīng)長(zhǎng)徑、短徑、CSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

DPN組、非DPN組、對(duì)照組正中神經(jīng)血流情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩兩比較顯示，DPN 組與非DPN 組、DPN 組與對(duì)照組正中神經(jīng)的血流情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；非DPN組與對(duì)照組正中神經(jīng)的血流情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

圖1 DPN組患者（男，64歲）正中神經(jīng)超聲圖像

二、各組FBG、HbA1c水平比較

DPN 組、非DPN 組、對(duì)照組FBG、HbA1c水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩兩比較顯示，DPN 組FBG、HbA1c 水平均高于非DPN 組和對(duì)照組，對(duì)照組FBG、HbA1c 水平均低于非DPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組FBG、HbA1c水平比較（）

表2 各組FBG、HbA1c水平比較（）

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與非DPN組比較，bP<0.05。FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

HbA1c（%）10.64±0.58ab 8.14±0.86a 5.20±0.06 39.876 0.000組別DPN組非DPN組對(duì)照組F值P值FBG（mmol/ml）9.68±0.22ab 9.45±0.19a 4.96±0.14 6560.489 0.000

三、ROC曲線(xiàn)分析

超聲、CSA、FBG、HbA1c 水平單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷正中神經(jīng)損傷的ROC 曲線(xiàn)分析見(jiàn)表3 和圖3。結(jié)果顯示，各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的曲線(xiàn)下面積為0.969，與其單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

圖3 超聲、FBG、HbA1c 水平單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷早期糖尿病患者正中神經(jīng)損傷的ROC曲線(xiàn)圖

表3 超聲、FBG、HbA1c單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷正中神經(jīng)損傷的ROC曲線(xiàn)分析

圖2 非DPN組患者（女，62歲）正中神經(jīng)超聲圖像

討 論

臨床認(rèn)為當(dāng)部分患者出現(xiàn)麻木、四肢疼痛等癥狀時(shí)，其周?chē)窠?jīng)病變已較明顯。因此，早期發(fā)現(xiàn)和提前干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后十分重要。研究［7］發(fā)現(xiàn)，病程>10 年的糖尿病患者更容易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變，本研究選擇病程<10年的糖尿病患者，旨在分析早期糖尿病患者正中神經(jīng)損傷情況。目前，臨床診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)是神經(jīng)電生理檢查，但由于該方法有創(chuàng)、費(fèi)用高、患者不耐受等因素導(dǎo)致其無(wú)法成為DPN 的常規(guī)篩查方法。超聲可以清楚顯示神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)束等）。DPN 主要包括上肢和下肢神經(jīng)損傷，目前對(duì)下肢神經(jīng)損傷的研究較多，而對(duì)上肢神經(jīng)損傷的研究較少［8］。本研究應(yīng)用超聲聯(lián)合FBG、HbA1c 水平評(píng)估早期糖尿病患者上肢神經(jīng)中正中神經(jīng)的損傷情況，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究超聲檢查發(fā)現(xiàn)，DPN 組與非DPN 組、對(duì)照組的聲像圖特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。正常正中神經(jīng)內(nèi)的血管多較豐富，神經(jīng)外膜內(nèi)的縱性血管還可以發(fā)出數(shù)條分支進(jìn)入神經(jīng)束膜結(jié)構(gòu)內(nèi)，進(jìn)而在神經(jīng)內(nèi)膜中形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)［9］，因此，本研究中對(duì)照組血流情況顯示比例較高（31/32，96.9%），但仍有1 例（3.1%）顯示較差，分析原因可能為高頻超聲對(duì)此例正中神經(jīng)內(nèi)的毛細(xì)血管顯示效果欠佳。本研究40.0%（12/30）DPN 組和85.3%（29/34）非DPN 組的患者可以在正中神經(jīng)或其周?chē)郊柏S富或點(diǎn)狀的血流信號(hào)，而60.0%（18/30）DPN 組和14.7%（5/34）非DPN 組的患者未探及血流信號(hào)，分析原因可能為：早期糖尿病由于正中神經(jīng)內(nèi)的毛細(xì)血管反應(yīng)性擴(kuò)張，神經(jīng)內(nèi)膜中的血流量增加，血流信號(hào)明顯；而在DPN 進(jìn)展過(guò)程中，由于血管逐漸硬化，血流量減少，血流信號(hào)逐漸消失，但此時(shí)部分患者尚未出現(xiàn)臨床癥狀［10］。因此，檢查過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)消失，表明患者可能正處于DPN進(jìn)展階段。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，DPN 組和非DPN 組的正中神經(jīng)長(zhǎng)徑、短徑及CSA 均增加（均P<0.05），且DPN 組正中神經(jīng)長(zhǎng)徑、短徑及CSA均高于非DPN組（均P<0.05）。分析原因?yàn)镈PN 患者醛糖還原酶水平升高，導(dǎo)致過(guò)量的山梨醇和果糖轉(zhuǎn)化，而山梨醇和果糖均為高滲物質(zhì)，更多地通過(guò)神經(jīng)組織積聚，增加神經(jīng)細(xì)胞滲透壓，導(dǎo)致水、鈉滯留，最終導(dǎo)致神經(jīng)水腫和增厚［11］。此外，DPN 組的正中神經(jīng)還表現(xiàn)為內(nèi)部篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失、內(nèi)部回聲減低，其病理基礎(chǔ)可能是糖尿病患者高血糖導(dǎo)致神經(jīng)血供減少和缺氧。當(dāng)伴有周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，高血糖可引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性和脫髓鞘改變［12］。

研究［13］表明，F(xiàn)BG 和 HbA1c 水平均是 2 型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FBG 能直接反映患者的實(shí)際血糖水平；HbA1c 是血清中血紅蛋白與碳水化合物結(jié)合產(chǎn)生的物質(zhì)，其含量取決于血糖濃度、血糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間，因此能準(zhǔn)確反映糖尿病患者既往1~2個(gè)月的血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，DPN組、非DPN組、對(duì)照組FBG、HbA1c水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較顯示，DPN 組FBG、HbA1c 水平均高于非DPN組和對(duì)照組，對(duì)照組FBG、HbA1c水平均低于非DPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。說(shuō)明FBG、HbA1c參與了DPN的發(fā)生發(fā)展，且其水平異常升高對(duì)臨床判斷DPN的發(fā)生有提示作用。本研究ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合FBG、HbA1c水平診斷早期糖尿病患者正中神經(jīng)損傷的曲線(xiàn)下面積為0.969，高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（均P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合診斷有助于提高對(duì)正中神經(jīng)神經(jīng)損傷的診斷效能，與文獻(xiàn)［14］報(bào)道結(jié)論基本一致。

綜上所述，超聲聯(lián)合FBG、HbA1c 水平有助于提高對(duì)早期糖尿病正中神經(jīng)損傷的診斷效能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。