中文版艾滋病病毒相關知識問卷在艾滋病病毒陰性的性傳播疾病人群中的信效度評價

石大可，王甦平，龔睿婕，倪 陽，蔡 泳#

1.上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200025；3.上海市皮膚病醫(yī)院院長辦公室，上海 200443

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV；又稱艾滋病病毒）感染是全球重大公共衛(wèi)生問題和社會問題［1］。性傳播已經(jīng)成為我國HIV感染的主要途徑。HIV陰性的性傳播疾?。╯exually transmitted disease，STD）患者，因生殖器官黏膜破損等原因增加人體對HIV的易感性，其感染HIV的危險性是普通人群的2～9倍［2］，成為了感染HIV的高危人群，需要對其開展重點監(jiān)測［1］。普及艾滋病相關知識是預防艾滋病傳播的首要環(huán)節(jié)，只有提高人們對艾滋病危害的認識，才能改變?nèi)藗內(nèi)菀赘腥綡IV的高危行為，達到預防艾滋病的目的［3-5］。因此，知識水平的高低也可以作為疾病控制水平的監(jiān)測指標。然而，國內(nèi)HIV相關知識研究均采用自制問卷，沒有一份標準化簡易問卷對HIV相關知識開展快速評估。由Carey和Schroder編制的艾滋病相關知識問卷（Brief HIV Know ledge Questionnaire，HIV-KQ-18）自2002年 發(fā) 表后，得到了廣泛應用，其先后被翻譯成多種語言，用于評價吸毒者、男男性行為者等不同人群的HIV知識水平［6-8］。目前在中國的STD人群中，艾滋病預防相關研究較少，也缺乏評估該人群的HIV知識水平的快速標準問卷，難以準確評估該人群艾滋病預防知識水平，且無法將該人群與其他人群進行有效比較，因此，亟需開展相關測量工具的制定［2，9-11］。本研究針對上海某皮膚病專科醫(yī)院的STD門診患者，用中文版HIV-KQ-18進行信度和效度評價，旨在確定適合用于HIV陰性的STD患者測量艾滋病相關知識的快速可靠的評估工具，為該人群艾滋病防控的相關研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究與上海市皮膚病醫(yī)院合作，該院是上海唯一的治療STD的專科公立醫(yī)院。研究對象均為2018年1月—2018年12月于上海市皮膚病醫(yī)院門診就診的患者，并符合以下條件：≥18歲，臨床診斷為STD且HIV檢測陰性，在過去6個月內(nèi)有性生活，并且能夠閱讀知情同意書。具有以下特征的患者被排除：意識不清，由神經(jīng)梅毒引起的認知障礙或嚴重精神殘疾，閱讀能力差、無法理解問卷內(nèi)容或不愿合作者。

1.2 調(diào)查過程

在開始調(diào)查之前，調(diào)查小組與上海市皮膚病醫(yī)院簽署了合作協(xié)議。與所有在性病科工作的醫(yī)師（住院部醫(yī)師或門診部醫(yī)師）合作開展調(diào)查。醫(yī)師在每次面談之前將調(diào)查內(nèi)容告知每個調(diào)查對象。所有調(diào)查者均為上海交通大學醫(yī)學院的高年級醫(yī)學生和研究生，他們在采訪前接受了培訓。在單獨的房間中與調(diào)查對象進行了匿名的面對面訪問，以保護他們的隱私并通過問卷調(diào)查收集有效數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 人口信息收集 通過問卷收集調(diào)查對象的基本信息，包括年齡、性別、性取向、婚姻狀況、受教育程度、收入情況和疾病診斷等。

1.3.2 安全性行為情況收集 詢問調(diào)查對象在過去6個月內(nèi)與固定或非固定性伴侶發(fā)生性行為時是否每次使用安全套?；卮鸨挥涗洖槎兞?，即“是”和“否”。2個類別均選擇“是”的調(diào)查對象視為采取安全性行為。1.3.3 HIV-KQ-18計分規(guī)則 問卷共18道題，調(diào)查對象回答正確計1分，回答錯誤或者不知道計0分；總分為0～18分，分數(shù)越高表示越了解艾滋病相關知識。該問卷在國外的相關研究中表現(xiàn)出良好的信度和效度［6-7］。

由于該問卷沒有中文版，因此采用Brislin雙人翻譯、回譯模式對問卷進行翻譯和文化調(diào)試。先由母語為中文的2名預防醫(yī)學專業(yè)的碩士生獨立完成對問卷的正譯，并在1名流行病及預防醫(yī)學專家的參與下對所有反饋內(nèi)容進行整合。然后，由母語為英文且精通中文的2名留學生進行回譯，并在另1名精通雙語的流行病學專家的參與下進行整合。最后，在所有人員參與下，對翻譯稿進行比較、修改并形成初稿。為確保問卷的可讀性，事先了解調(diào)查對象對問卷內(nèi)容的理解程度及填寫問卷的感受；調(diào)查者需記錄調(diào)查對象填寫問卷的時間、提出的問題和建議，并結(jié)合其反饋對漢化的問卷進行適當修改，最終形成漢化版的問卷定稿。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 和AMOS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定量資料以x±s表示，定性資料以頻數(shù)（百分率）表示。用Spearman相關系數(shù)評價問卷的內(nèi)容效度（n=599）。用隨機數(shù)字法將總樣隨機分成2部分，一部分（n=300）進行探索性因子分析，另一部分（n=299）進行驗證性因子分析。將發(fā)生性行為時始終使用安全套判定為安全性行為并作為因變量，HIV-KQ-18得分作為自變量，作受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），評估問卷對安全性行為的預測能力及臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學信息

共收集有效問卷599份?；颊吣挲g18～76歲，平均年齡（36.30 ±10.89 ）歲；男263名，女336名。具體人口學信息見表1。

表1 STD患者的人口學信息（n=599）Tab 1 Demographic characteristics of STD patients（n=599）

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 問卷總分與其18個條目得分之間的相關系數(shù)（r）在0.216 ～0.691 之間（P＜0.05 ），見表2。

表2 HIV-KQ-18中文版各條目相關系數(shù)（n=300）Tab 2 Correlation coefficients of items in the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

（1）探索性因子分析 將所有條目納入進行探索性因子分析，首先采用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗及Bartlett檢驗測定因子分子的可行性。KMO抽樣適當性參數(shù)為0.873 ，Bartlett球形度檢驗P=0.000 ，表明數(shù)據(jù)適合進行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋轉(zhuǎn)，以特征值≥1提取因子，結(jié)果提取出3個公因子，累計方差解釋率為46.4 8%；條目的因子負荷見表3，其中條目2、9、11、17的因子負荷＜0.4。

表3 HIV-KQ-18中文版的條目負荷（n=300）Tab 3 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

進一步采用Spearson相關系數(shù)法，剔除相關系數(shù)＜0.4的條目后（剔除條目2、9、11、17）［12-14］，形成中文版HIV-KQ-14，進行探索性因子分析。首先采用KMO檢驗及Bartlett檢驗測定因子分子的可行性。KMO抽樣適當性參數(shù)為0.889 ，Bar t l et t球形度檢驗P=0.000 ，表明數(shù)據(jù)適合進行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋轉(zhuǎn)，以特征值≥1提取因子，結(jié)果提取出3個公因子，累計方差解釋率為52.2 7%，顯著高于所有條目進行探索的累計方差解釋率（46.1 8%）。條目的因子負荷見表4。結(jié)果可見，剔除相關系數(shù)低的條目后，各因子負荷均大于0.5，模型擬合更好。

表4 Spearson相關系數(shù)法優(yōu)化后HIV-KQ-14中文版的條目負荷（n=300）Tab 4 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-14 optimized by correlation coefficients（n=300）

（2）驗證性因子分析 根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果，該問卷可提取3個因子，即劃分為3個維度，包括艾滋病性傳播知識、艾滋病感染后果和艾滋病預防知識，再對三因子修正的模型進行驗證性因子分析。模型擬合結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示，該模型擬合情況優(yōu)良［χ2=151.431 ，df=74，χ2/df=2.046 ，近似誤差的平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.059，增值適配 指 數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.926 ，Tucker-Lew is指數(shù)（Tucker-Lew is index，TLI）=0.908 ，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.925］。三因子模型的因子負荷見表5。

圖1 三因子修正的中文版HIV-KQ-14模型圖Fig 1 Three-factor model of the Chinese version of HIV-KQ-14

表5 三因子修正模型的因子負荷（n=299）Tab 5 Factor loading of three-factor model of the Chinese version of HIVKQ-14（n=299）

采用專家評分法，專家組有9名艾滋病、疾病預防領域?qū)＜医M成，使用1～4級評分方法，評價問卷各條目與所在維度的相關性；不相關計1分，弱相關計2分，較強相關計3分，非常相關計4分。計算問卷各維度以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）。問卷各維度的CVI采用平均量表水平CVI（scale-level CVI/average，SCVI/Ave），各條目的CVI采用條目水平CVI（Item-level CVI，I-CVI），結(jié)果見表6。結(jié)果顯示各條目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 。根據(jù)Lynn和Waltz給出的標準［15-16］，該問卷各條目和各維度內(nèi)容效度較好。

表6 HIV-KQ-14中文版各維度以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)Tab 6 Content validity index of each dimension and item level of the Chinese version of HIV-KQ-14

2.2.3 區(qū)分效度 本研究使用AVE和相關系數(shù)比較進行區(qū)分效度分析，各因子區(qū)分效度結(jié)果見表7。各因子AVE平方根均大于因子間相關系數(shù)，表明具有良好的區(qū)分效度。

表7 各因子區(qū)分效度Tab 7 Discriminant validity of the three factors

2.3 信度

對問卷條目進行內(nèi)部一致性檢驗。結(jié)果顯示，問卷的Cronbach′sα系 數(shù) 為0.861 ；問 卷 的 對 半 信 度（Spearman-Brown系數(shù)）為0.815 。因此，該問卷的內(nèi)部一致性信度及對半信度均較好。對3個維度進行信度分析，結(jié)果顯示，“艾滋病性傳播知識”“艾滋病感染后果”“艾滋病預防知識”維度的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.818 、0.635 、0.618 ，對半信度（Spearman-Brown系數(shù)）分別為0.768 、0.613 、0.607 。

2.4 問卷得分預測安全性行為的界值

分別以HIV-KQ-18（條目未刪減的問卷，總分18分）和HIV-KQ-14（經(jīng)探索性分析后，刪除相關程度低的條目后的問卷，總分14分）問卷總分為自變量，安全性行為為因變量，繪制ROC曲線。結(jié)果圖2和見表8。

表8 H IV-KQ-18和H IV-KQ-14預測安全性行為的臨界值（n=599）Tab 8 Predictive ability for safe sex of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14（n=599）

圖2 HIV-KQ-18和H IV-KQ-14預測安全性行為的ROC曲線Fig 2 ROC curve of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14

結(jié)果示HIV-KQ-14得分預測安全性行為的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.708 （P=0.000 ），大于HIV-KQ-18得分預測安全性行為的AUC（AUC=0.639，P=0.000），提示HIV-KQ-14對安全性行為有良好的的預測能力，且優(yōu)于HIV-KQ-18。根據(jù)約登指數(shù)判定問卷得分臨界值為9.5 分，此時問卷靈敏度為79.5%，特異度為58.9%。

3 討論

Carey等［7］在1997年第 一 次對HIV-KQ-45研 究 時，詳述該問卷的目的在于評估艾滋病的傳播、有效的預防措施和感染HIV的后果，與本研究提取的3個維度相符。Carey等［6］在2002年 對HIV-KQ-18的 研 究 表 明，HIVKQ-18與HIV-KQ-45在不同研究中的相關系數(shù)（r）在0.93 ～0.97 ，表明HIV-KQ-18與HIV-KQ-45有很強的相關性。不同研究中，HIV-KQ-18的內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)在0.75 ～0.89 之間［6］，本研究結(jié)果與其相似，表明中文版HIV-KQ-18有較好的內(nèi)部一致性。因此，中文版HIV-KQ-18可作為評估人群艾滋病相關知識的標準化工具。

3.1 問卷效度

內(nèi)容效度評價中，問卷總分與其18個條目得分之間的相關系數(shù)（r）在0.216 ～0.691 之間（P＜0.05 ）。繼而采用探索性因子分析和驗證性因子分析對問卷進行結(jié)構(gòu)效度的評價。進行探索性因子分析前，剔除r＜0.04 的條目，即“與HIV感染者共飲一杯水會被感染艾滋病病毒”“與感染艾滋病病毒的伴侶深接吻、舌吻可能會感染艾滋病”“現(xiàn)在有女性避孕套可以降低女性感染艾滋病的機會”“艾滋病病毒可以通過口腔性交傳播”4個條目。經(jīng)分析，在中文版中相關性低的原因包括：①條目2、9、17的條目描述的感染途徑均通過口腔，而通過口腔感染具有嚴格的前提條件，需口腔中有破損黏膜或傷口才可能導致感染，但不論英文版HIV-KQ-18和中文版HIV-KQ-18中，均未提及此前提條件，可能對被調(diào)查者造成誤導或混淆，故相關性差，不予納入。②條目11中描述的女性避孕套在中國并不普及。目前中國市場避孕套銷售額破百億，女性避孕套銷售額卻不到1億，表明女性避孕套在國內(nèi)并不普及，故條目11與問卷目的相關性差，不予納入。我國HIV的最主要感染途徑是吸毒和性傳播，且本次調(diào)查對象為STD患者，因此在該人群中HIV的性傳播知識的普及更為重要。而這些條目中所涉及的傳播途徑都是比較少見的HIV傳播途徑，在我國這些傳播途徑也比較少見，導致調(diào)查對象對條目的理解不足。剔除4個條目后，進行探索性因子分析，共提取3個因子，即3個維度：艾滋病性傳播知識、艾滋病感染后果和艾滋病預防知識。通過專家分析法，結(jié)果顯示問卷各條目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 ，表示問卷各條目和維度內(nèi)容效度較好，其中“艾滋病性傳播知識”維度中條目“正在服用抗生素的人能夠避免感染艾滋病病毒”的I-CVI最低，但仍在可接受范圍內(nèi)。經(jīng)分析，由于存在使用抗生素即可治愈的STD，例如衣原體感染、淋病和梅毒等，導致部分人群認為抗生素是阻隔性傳播途徑的方式之一，因而此條目可歸在“艾滋病性傳播知識”維度。驗證性因子分析結(jié)果提示，修正后的問卷擬合情況優(yōu)良，即結(jié)構(gòu)效度優(yōu)良。各因子AVE平方根均大于因子間相關系數(shù)，表明該問卷具有良好的區(qū)分效度。

3.2 問卷信度

本研究使用內(nèi)部一致性信度和對半信度評價中文版HIV-KQ-18在HIV陰性STD人群中的信度。分析結(jié)果顯示，問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.861，Spearman-Brown系數(shù)為0.815，表明該問卷能展現(xiàn)調(diào)查對象的真實情況。

3.3 問卷對安全性行為的預測

中文版HIV-KQ-14對安全性行為的預測能力良好（AUC＞0.7），且明顯優(yōu)于HIV-KQ-18的預測能力（AUC=0.639），表明HIV-KQ-14在STD患者人群中，比HIVKQ-18更適合中國人群。根據(jù)約登指數(shù)判定問卷得分臨界值為9.5 分，此時問卷靈敏度為79.5%，特異度為58.9%，即問卷總得分高于9.5 分者，發(fā)生性行為時，始終使用安全套的可能越高。

3.4 研究的局限性

本研究也存在一定局限性：①此次調(diào)查僅在特定人群中進行，未來可在STD高危人群進行調(diào)查。②由于調(diào)查者調(diào)查技巧和患者對病情的隱瞞等，本研究可能存在信息偏倚。③由于調(diào)查對象的特殊性，未能計算重測信度。④翻譯過程中未進行跨文化調(diào)試，可能存在文化差異導致的偏差。在今后的研究中，將深入咨詢各領域?qū)＜遥瑥亩嘟嵌葘柧磉M行修訂。⑤艾滋病的防控需要多學科、多角度、多層次的聯(lián)合干預，其相關知識的掌握程度可能對艾滋病的整體防控意義有限。但是，普及艾滋病相關知識是預防艾滋病傳播的首要環(huán)節(jié)，知識水平的高低也可以作為疾病控制水平的監(jiān)測指標。因此，知識的評估是必不可少的一個環(huán)節(jié)。

綜上所述，本研究初步證實了中文版HIV-KQ-14在HIV陰性STD患者中具有良好的效度和信度，可為快速評估患者艾滋病相關知識水平提供測量工具，進而為干預措施提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，由于條目描述有誤導性及女性避孕套的普及率低，英文版HIV-KQ-18可能并不完全適用于中國人群，故刪除相關條目4項，形成中文版HIV-KQ-14用于中國人群的評估。

參·考·文·獻

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