超聲造影、彈性成像聯(lián)合多層螺旋CT鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值

戴 標(biāo) 吳富淋 黃嬰婷 馮 霖 強(qiáng)旭釗 施麗丹 黃惠平 傅 錚 李惠彬

目前臨床對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的治療方案及預(yù)后評估均有一定差異，因此準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)至關(guān)重要［1］。超聲造影（CEUS）可通過微泡造影劑灌注顯示病變微血管；超聲彈性成像（UE）是通過彩色編碼分析病變組織彈性，并以組織硬度判斷病灶良惡性；多層螺旋CT（MSCT）分辨率高，可準(zhǔn)確反映病變、組織邊緣回聲、血流灌注等情況，故三種方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均具有一定評估價(jià)值［2-3］。目前臨床關(guān)于三種方法聯(lián)合應(yīng)用及影像學(xué)特征分析的研究較少?；诖?，本研究旨在探討CEUS、UE、MSCT 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2018 年 12 月至 2020 年 12 月我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者 85 例，男 25 例，女 60 例，年齡 28~58 歲，平均（42.56±5.82）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19~29 kg/m2，平均（23.43±2.51）kg/m2；結(jié)節(jié)大小0.8~3.8 cm，平均（1.52±0.51）cm。共計(jì)94個(gè)病灶，病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)70個(gè)（甲狀腺腺瘤24 個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46 個(gè)），惡性結(jié)節(jié)24 個(gè)（均為甲狀腺乳頭狀癌）；良性結(jié)節(jié)直徑0.9~3.4 cm，平均（1.68±0.45）cm，惡性結(jié)節(jié)直徑 2.1~3.8 cm，平均（2.65±0.64）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②超聲證實(shí)甲狀腺腫大；③均未行甲狀腺手術(shù)及藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全者；②哺乳期及妊娠期婦女；③認(rèn)知障礙者；④研究過程中退出者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：超聲檢查使用Philips EPIQ 5 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4~11 MHz；配備UE技術(shù)。MSCT檢查使用Philips-Brillianc 64排螺旋CT。

2.CEUS 檢查：預(yù)設(shè)甲狀腺超聲檢查模式，患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前檢查區(qū)。二維超聲常規(guī)觀察結(jié)節(jié)大小、邊緣、形態(tài)、縱橫比、血流等情況，然后開啟CEUS 模式，使用SonoVue 造影劑（意大利博萊科公司），加入生理鹽水振蕩均勻，經(jīng)肘靜脈注射2~4 ml，尾隨5 ml 生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)觀察圖像，選擇長軸切面觀察2 min，記錄造影劑灌注過程，觀察病灶增強(qiáng)方式、消退速度、進(jìn)入方式及是否均勻強(qiáng)化。

3.UE 檢查：患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前檢查區(qū)。囑其屏氣，保證探頭與結(jié)節(jié)垂直，并在結(jié)節(jié)處輕微振動(dòng)，盡量保持均勻施壓，當(dāng)壓力指標(biāo)顯示為2~3 時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察圖像，獲得甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分。彈性評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：0 分，病灶區(qū)域紅、綠、藍(lán)相間；1 分，病灶與周圍甲狀腺組織呈均勻綠色；2 分，病灶區(qū)域綠色分布>90%；3 分，病灶區(qū)域藍(lán)、綠相間分布，且以藍(lán)色為主（>50%）；4 分，病灶區(qū)域藍(lán)色分布>90%；0~2分判為良性結(jié)節(jié)，3~4分判為惡性結(jié)節(jié)。

4.MSCT檢查：患者取仰臥位，囑其屏氣，自上而下由下頜角掃描至胸腔入口，設(shè)置準(zhǔn)直寬度為0.6 mm，螺距為1，管電壓及電流分別為120 kVp、220 mAs。增強(qiáng)掃描時(shí)對比劑使用濃度為300 mgI/ml 的碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司）。分別行平掃及增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間為28 s、60 s，重建三期軸位及冠狀位圖像，重建層厚及層間隔均為3 mm。分析結(jié)節(jié)大小、邊緣、形態(tài)、囊變程度、強(qiáng)化方式、鈣化等情況。

各方法聯(lián)合診斷時(shí)采用并聯(lián)試驗(yàn)原則，即一項(xiàng)檢查結(jié)果為惡性即判為惡性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CEUS檢查情況

CEUS 檢查示良惡性結(jié)節(jié)邊緣、形態(tài)、有無微小鈣化、縱橫比、血流情況、增強(qiáng)方式、消退速度、進(jìn)入方式、是否均勻強(qiáng)化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS 圖，病灶呈均勻高增強(qiáng)

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)比較 個(gè)

二、UE檢查情況

甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性評分多為0~2 分，惡性結(jié)節(jié)彈性評分多為3~4 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.360，P<0.05）。見圖3，4和表2。

圖3 病理圖示原始神經(jīng)管（HE染色，×200）

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)彈性評分比較 個(gè)

圖3 同圖1結(jié)節(jié)UE圖，彈性評分0分

圖2 甲狀腺乳頭狀癌CEUS 圖，病灶呈不均勻低增強(qiáng)

圖4 同圖2結(jié)節(jié)UE圖，彈性評分4分

三、MSCT檢查情況

MSCT檢查示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)囊變程度、形態(tài)、有無微小鈣化、直徑、強(qiáng)化方式、邊緣情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3和圖5，6。

圖5 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MSCT圖

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)MSCT特征比較 個(gè)

四、診斷價(jià)值分析

CEUS、UE、MSCT 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的情況見表4，各方法單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能見表5。三種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為95.71%、91.67%、94.68%，與各方法單獨(dú)或兩兩聯(lián)合應(yīng)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表4 CEUS、UE、MSCT單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況 個(gè)

表5 CEUS、UE、MSCT單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能 %

討 論

文獻(xiàn)［6］報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占5%~15%。由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)臨床治療方案及預(yù)后不同，故早期準(zhǔn)確定性診斷對臨床制定治療方案有重要作用。超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值已得到臨床證實(shí)，但常規(guī)超聲分辨率一般，對病變大小、微血管回聲、血流情況及病變組織彈性的顯示均有一定局限，故漏誤診率較高［5］?；诖耍狙芯恐荚谔接慍EUS、UE、MSCT 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

CEUS 可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)微循環(huán)運(yùn)動(dòng)及血流灌注情況，進(jìn)一步明確血流循環(huán)狀態(tài)，清晰顯示微小病灶，并通過周邊組織增強(qiáng)程度反映結(jié)節(jié)性質(zhì)［7］。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)呈環(huán)狀增強(qiáng)及等增強(qiáng)，其周邊增強(qiáng)明顯強(qiáng)于內(nèi)部，且邊緣規(guī)則、微小鈣化少；惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)或低增強(qiáng)，邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則［9］。本研究CEUS 檢查顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則、無微小鈣化、血流不豐富、環(huán)狀增強(qiáng)及高增強(qiáng)結(jié)節(jié)比例均高于惡性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。CEUS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.71%、83.33%、85.11%。提示CEUS 對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高。

圖6 甲狀腺乳頭狀癌MSCT圖

雖然CEUS 對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，但當(dāng)甲狀腺良性結(jié)節(jié)較大時(shí)，可能出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)（液化、壞死及邊緣欠光滑等）；而當(dāng)惡性結(jié)節(jié)偏小時(shí)，亦可能出現(xiàn)良性結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)（內(nèi)部回聲均勻、形態(tài)規(guī)則、血流顯示不明顯等），因此容易誤診［10］。UE 可檢測組織彈性壓力，間接反映受檢組織與周圍正常組織的硬度差異，進(jìn)而反映組織病理學(xué)情況。甲狀腺良性結(jié)節(jié)中濾泡與膠質(zhì)成分相對較多，質(zhì)地柔軟；而惡性結(jié)節(jié)中纖維血管間質(zhì)成分及砂礫樣鈣化組織多，硬度較高。本研究中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性評分多為0~2 分，惡性結(jié)節(jié)彈性評分多為3~4 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。UE 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為75.71%、75.00%、75.53%，提示UE 對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有一定診斷價(jià)值，但該方法的診斷敏感性及特異性略低于CEUS，分析原因可能與部分甲狀腺良性患者出現(xiàn)炎癥、增生等因素有關(guān)。

MSCT 具有高分辨率及高精度的優(yōu)點(diǎn)，能對周邊可疑病變組織產(chǎn)生增強(qiáng)造影，提高對惡性病變的診斷價(jià)值。MSCT 可通過甲狀腺周圍血管、內(nèi)部組織及組織邊緣回聲特征等評估病變的形態(tài)學(xué)變化［11］。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病灶組織增生呈不規(guī)律變化，形態(tài)多不規(guī)則，腫瘤組織多伴壞死，部分結(jié)節(jié)組織呈砂礫樣鈣化。本研究MSCT 檢查顯示甲狀腺良性結(jié)節(jié)囊性、形態(tài)規(guī)則、無微小鈣化、結(jié)節(jié)直徑<2 cm、均勻強(qiáng)化及邊緣清晰占比均高于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。MSCT 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為80.00%、79.17%、78.72%，提示其診斷價(jià)值較高。

本研究聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，CEUS、US、MSCT 兩兩聯(lián)合診斷價(jià)值均高于單項(xiàng)檢查，三種方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均高于兩兩聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與劉蕊［12］研究結(jié)果一致。

綜上所述，CEUS、UE 聯(lián)合 MSCT 對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較好的鑒別診斷價(jià)值，可為臨床診斷提供參考。本研究不足之處為研究樣本量較少，今后仍需進(jìn)一步行大樣本研究驗(yàn)證。