拳擊訓(xùn)練后顱內(nèi)出血的成傷機(jī)制及因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

韓智鋒，王飛翔

1.諸暨市公安局刑事偵查大隊(duì)，浙江 諸暨 311800；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

康某，男，34 歲，某年5 月27 日，因“嘔吐9 h，呼之不應(yīng)1 h”急診入院。現(xiàn)病史：患者昨日22：00余拳擊訓(xùn)練后回家，23：00左右出現(xiàn)頭痛不適，伴有嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐，有淺咖啡色液體，未就診。次日07：00 家人發(fā)現(xiàn)康某呼之不應(yīng)，伴二便失禁，即刻“120”送醫(yī)院，急查頭顱CT 示大量腦出血。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。同年5 月11 日體格檢查未見明顯異常。查體：血壓16.0/9.5 kPa（120/71 mmHg）。神志昏迷，壓眶反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑5.0 mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)直徑3.0 mm，對(duì)光反射消失。四肢肌力、肌張力查體不配合，雙側(cè)巴賓斯基征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間正常。入院后急診行幕上開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見硬腦膜下血腫，量約80 mL，清除血腫，見右側(cè)顳葉皮層1 支粗大的橋靜脈斷裂出血，內(nèi)鏡探查見Labbe’s靜脈也有破裂出血，行止血后予以重癥監(jiān)護(hù)、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)等治療。出院診斷：右側(cè)額顳頂枕部、縱裂、小腦幕硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，大腦鐮下疝，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 體格檢查

步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。右側(cè)顳部開顱術(shù)后改變，可觸及顱骨缺損。四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

1.2.2 閱片所見

5 月27 日頭顱計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）（圖1A）、計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）（圖1B～C）示：右額顳部頭皮下軟組織腫脹，右額顳頂枕部顱內(nèi)板下、小腦幕及后部大腦鐮旁硬腦膜下出血伴血腫形成，血腫厚薄不均，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位，大腦鐮下疝形成，腦腫脹。頭顱CTA顯示雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈均未見血管畸形改變。

圖1 5 月27 日頭顱CT 和CTAFig.1 Head CT and CTA on May 27th

5 月28 日頭顱CT 片示：右顳枕部去骨瓣減壓及硬腦膜下血腫清除術(shù)后，術(shù)區(qū)積氣，引流管在位。

7 月10 日頭顱CT 片示：右顳枕部顱骨缺損。

1.2.3 書證材料

患者自訴：5 月26 日晚拳擊訓(xùn)練過程中，前額右側(cè)被2 個(gè)擺拳打中。練習(xí)結(jié)束后，未感不適，在家附近吃夜宵時(shí)感頭暈、嘔吐，未吃完即回家?；丶液髧I吐了全部食物，仍感頭暈，于5 月27 日02：00 至03：00昏睡，醒來時(shí)已在醫(yī)院并完成手術(shù)。

視頻資料：5 月26 日21：00 左右康某與另一名學(xué)員在拳擊訓(xùn)練館內(nèi)進(jìn)行對(duì)抗練習(xí)時(shí)，頭部被多次擺拳打中。

1.3 鑒定意見

被鑒定人康某顱內(nèi)血腫符合急性硬腦膜下血腫的發(fā)生、發(fā)展演變規(guī)律，其成傷機(jī)制符合拳擊訓(xùn)練受傷所致，可以認(rèn)定康某顱內(nèi)血腫與本次拳擊訓(xùn)練之間存在直接因果關(guān)系。

2 討論

2.1 關(guān)于急性硬腦膜下血腫的形成機(jī)制及臨床特點(diǎn)

急性硬腦膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，多于傷后72 h 內(nèi)出現(xiàn)血腫癥狀。多數(shù)伴有較重的對(duì)沖性腦挫裂傷和皮質(zhì)的小動(dòng)脈出血，或者橋靜脈撕裂、Labbe’s 靜脈損傷，傷后病情變化急劇。由于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間顱內(nèi)代償空間較大，硬腦膜下出血量占正常顱內(nèi)容積8%以下時(shí)，可不出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)，而當(dāng)出血量超過上述范圍時(shí)，可出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)[1]。

急性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)特點(diǎn)如下：單純硬腦膜下血腫，開始時(shí)癥狀較輕，隨血腫體積不斷增大，使臨床癥狀進(jìn)行性加重，隨著顱內(nèi)壓增高，往往就診時(shí)已形成腦疝。顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯。腦疝癥狀出現(xiàn)較快，一旦出血量達(dá)到一定程度，腦疝可以迅速出現(xiàn)。局灶癥狀較多見，偏癱、失語可來自腦挫傷或血腫壓迫[2]。

急性硬腦膜下血腫＞30 mL、顳部血腫＞20 mL、血腫厚度＞10 mm，或中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm 時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，應(yīng)立即手術(shù)治療[2]。

2.2 拳擊訓(xùn)練致顱腦損傷的特點(diǎn)及成傷機(jī)制

拳擊訓(xùn)練或比賽時(shí)，運(yùn)動(dòng)員身體某些暴露部位常穿戴富有彈性的運(yùn)動(dòng)保護(hù)器材，如頭部戴頭盔、雙手戴拳擊手套、牙周戴口墊，因此，拳擊運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷與常見的交通事故加速傷或減速傷有一定區(qū)別[3]。拳擊所致的腦損傷大多是在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或比賽時(shí)，運(yùn)動(dòng)員為了全力拼搏，常屈臂猛力揮拳，當(dāng)對(duì)方頭部被擊中后，多呈過伸、過屈或側(cè)彎旋轉(zhuǎn)姿態(tài)，腦組織隨之在顱內(nèi)做旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)。在腦組織運(yùn)動(dòng)過程中，一部分腦組織滑過另一部分腦組織產(chǎn)生的剪切應(yīng)力可以損傷腦組織和血管；腦組織在旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)過程中受到牽拉、扭曲和摩擦，也可致使血管撕裂，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。拳擊運(yùn)動(dòng)所致的腦損傷多為急性硬腦膜下血腫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[4]結(jié)果也表明，高速的水平旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血管撕裂，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均死于急性硬腦膜下出血。

此外，拳擊訓(xùn)練或比賽所致腦損傷還有一個(gè)特點(diǎn)，即頭面部軟組織損傷往往輕微，甚至無外傷痕跡，主要是由于拳擊訓(xùn)練或比賽時(shí)，富有彈性的保護(hù)材料存在，可以吸收、緩沖和減弱一部分打擊力量。

2.3 拳擊訓(xùn)練與顱內(nèi)出血因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定

拳擊運(yùn)動(dòng)雖然撞擊性強(qiáng)，但由于拳擊手套為彈性材料，且往往有頭盔保護(hù)，故拳擊傷致顱內(nèi)出血相對(duì)少見，加之我國開展此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)較晚，由此引起顱內(nèi)出血的報(bào)道[3,5]甚少，但應(yīng)引起拳擊訓(xùn)練參與人員的高度重視。

急性硬腦膜下血腫絕大多數(shù)都是頭部外傷所致，極少數(shù)由大腦表面的動(dòng)脈瘤或血管畸形等自發(fā)性破裂所致。此外，老年性的腦萎縮及凝血機(jī)制障礙亦是自身不利因素。因此，法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)遵循傷病關(guān)系理論，根據(jù)外傷史、既往史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料所見，結(jié)合特殊檢查、筆錄、體格檢查報(bào)告、視頻資料等，從損傷形成機(jī)制、損傷形成時(shí)間、有無自身疾病因素等方面，綜合分析判斷。若損傷與自身疾病共存時(shí)，須分析損傷與不良后果之間的因果關(guān)系及原因力大小。

就本例而言，康某有明確的外傷史，視頻及筆錄資料均顯示，5 月26 日康某與另1 名學(xué)員在拳擊訓(xùn)練館內(nèi)進(jìn)行了2 組對(duì)抗練習(xí)，期間，康某的頭部被擺拳多次擊中?？的橙瓝粲?xùn)練后2 h 左右，開始出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀（頭暈、嘔吐），筆錄資料顯示康某吃夜宵時(shí)感到頭暈并且想嘔吐，回到家中，康某將吃的食物都吐了，仍感到頭暈，表明其已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。當(dāng)晚康某以為進(jìn)食不當(dāng)引起，未到醫(yī)院就診，反復(fù)嘔吐，5 月27 日02：00 至03：00 入睡。拳擊訓(xùn)練9 h 后（5 月27 日07：00）被家人發(fā)現(xiàn)昏迷，急送醫(yī)院，查體“神志昏迷，壓眶反射消失，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失”。急診CT 顯示右額顳部頭皮下軟組織腫脹，右額顳頂枕部顱內(nèi)板下、小腦幕及后部大腦鐮旁硬腦膜下出血伴血腫形成，血腫厚薄不均，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位，大腦鐮下疝形成，腦腫脹等。手術(shù)探查證實(shí)：硬腦膜下血腫，量約80 mL，右側(cè)顳葉皮層橋靜脈斷裂出血，Labbe’s 靜脈亦有破裂出血。上述情況符合急性硬腦膜下血腫的發(fā)生、發(fā)展演變規(guī)律。其頭顱CT 未見腦萎縮，CTA 未見血管畸形改變，可排除血管病變引起的硬腦膜下出血可能。入院查體血壓正常，近期體檢報(bào)告顯示未見明顯異常，可以排除高血壓病。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間正常，可以排除出血性疾病。綜合分析認(rèn)為，康某顱內(nèi)血腫從成傷機(jī)制上符合拳擊訓(xùn)練受傷所致，從形成時(shí)間上亦吻合，且未發(fā)現(xiàn)自身疾病因素，因此，康某顱內(nèi)血腫與拳擊訓(xùn)練中受傷可以存在直接因果關(guān)系。