先天性梅毒感染合并硬腦膜下血腫死亡1 例

張峰，范琰琰，葉光華，李興彪，喻林升，張忠

1.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江 溫州325035

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女嬰，2019 年10 月9 日出生（其母為孕3 產(chǎn)1 孕40+4周），診斷為“母體梅毒感染新生兒”。10 月10 日梅毒檢驗(yàn)中甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（tolulized red unheated serum test，TRUST；滴度1∶8）呈陽(yáng)性。11 月13 日14：00 左右，女嬰吃奶后在床上睡覺。約16：00時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)女嬰沒有力氣，面色發(fā)青，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：女嬰（出生35 d），尸長(zhǎng)54.0 cm，坐高34.0 cm，頭圍38.0 cm。體型中等，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較好。頭發(fā)稀疏，發(fā)色黑，最長(zhǎng)處3.0 cm。雙側(cè)額顳部頭皮下均可見暗紅色片狀出血，大小分別為10.0 cm×6.0 cm、10.0 cm×4.0 cm；雙側(cè)臉頰部均可見暗紅色區(qū)域，大小分別為5.0 cm×2.5 cm、4.0 cm×3.0 cm。背部正中可見一1.0 cm×0.5 cm 的表皮剝脫。

尸體解剖：雙顳部硬腦膜下均可見血腫形成，左側(cè)大小為6.0 cm×6.0 cm×3.0 cm，右側(cè)大小為6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm；大腦前、中、后動(dòng)脈以及腦基底動(dòng)脈環(huán)未見破裂、出血，未見血管畸形；大腦蛛網(wǎng)膜下腔未見出血；顱底未見骨折；全腦質(zhì)量485.0 g［正常1～2 月齡女性嬰幼兒腦質(zhì)量（443.0±84.0）g］[1]，切開大腦、小腦及腦干，各切面均未見挫傷、血腫、腫瘤，腦室未見擴(kuò)張、積血、積液。雙肺沉于水，肺浮揚(yáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；雙肺質(zhì)量68.4 g［正常1～2 月齡女性嬰幼兒肺質(zhì)量（84.0±37.0）g］[1]，左肺質(zhì)量31.8 g，右肺質(zhì)量36.6 g，切面呈暗紅色，未見明顯血腫、腫瘤等。其余器官大體未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：常規(guī)HE 染色鏡下可見硬腦膜下片狀出血，少許炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；大腦、小腦及腦干未見蛛網(wǎng)膜下腔出血，大腦額葉見多灶性小片狀出血及少許炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；大腦皮質(zhì)疏松水腫，神經(jīng)元胞體固縮，細(xì)胞周圍間隙增寬，大部分血管擴(kuò)張、淤血，血管周圍腔隙增寬，大腦白質(zhì)疏松、水腫；小腦、腦干神經(jīng)元胞體固縮，腦室未見出血，未見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡腔內(nèi)可見少量粉紅色水腫液及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，肺泡隔明顯增寬，見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，以單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，部分肺泡平行排列呈肺不張；部分肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，個(gè)別呈多層排列，中膜、外膜纖維組織增生，外膜見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔狹窄（圖1）；肺膜未見增厚。脾間質(zhì)纖維化。肺組織Masson 染色可見動(dòng)脈壁中膜、外膜膠原纖維及部分肺泡隔膠原纖維增多（圖2）。

圖1 肺小動(dòng)脈的組織病理學(xué)改變（HE×100）Fig.1 Histopathological changes of pulmonary arterioles（HE×100）

圖2 肺小動(dòng)脈壁中膜、外膜膠原纖維增生（Masson×400）Fig.2 Increased collagen fibers in the media and adventitia of pulmonary arterioles（Masson×400）

毒（藥）物檢驗(yàn)：心血和胃內(nèi)容物中均未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：雙肺間質(zhì)性肺炎（結(jié)合臨床病史考慮梅毒感染性肺炎），肺間質(zhì)纖維化，肺淤血、水腫，肺不張；頭皮血腫，硬腦膜下血腫（考慮系梅毒的并發(fā)癥），腦淤血、水腫；脾間質(zhì)纖維化。

1.3 鑒定意見

該女嬰符合雙肺間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡，頭皮血腫和硬腦膜下血腫對(duì)死亡起輔助和促進(jìn)作用。

2 討論

梅毒（syphilis）是一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，主要是由梅毒螺旋體通過性接觸感染引起[2]。新生兒梅毒感染主要來(lái)自母體，妊娠期女性正處于梅毒活動(dòng)期且未經(jīng)有效治療，梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致先天性梅毒；胎兒感染梅毒后，約半數(shù)以上會(huì)引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒死亡以及新生兒梅毒[3-4]。機(jī)體感染梅毒后，可在任何年齡出現(xiàn)一些典型的病理性改變，如內(nèi)部器官的纖維化，并且病變分布廣泛，脾、腎、腎上腺和肺等常受累[5]。

本例中，該女嬰臨床診斷為母體梅毒感染新生兒，臨床檢驗(yàn)顯示TRUST（滴度1∶8）呈陽(yáng)性；通過尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)可見雙肺沉于水，肺浮揚(yáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；雙肺切面呈暗紅色，鏡下見肺泡腔水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔明顯增寬，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，Masson 染色提示肺小動(dòng)脈膠原纖維增生；脾間質(zhì)纖維化。結(jié)合臨床病史，該女嬰梅毒感染性肺炎診斷明確。

尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者頭皮血腫、硬腦膜下血腫，累及范圍較廣泛，在排除外傷的前提下，考慮出血系梅毒的并發(fā)癥，先天性梅毒的嬰兒可能會(huì)因?yàn)榧t細(xì)胞和血小板的直接破壞引起顱內(nèi)出血[6]。本例顱內(nèi)血腫量尚未達(dá)致死量，但由于顱內(nèi)血腫可壓迫腦組織，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，故該顱腦損傷對(duì)死亡起促進(jìn)作用[7]。本例中，臨床資料提示死者感染梅毒，病理診斷提示肺間質(zhì)纖維化，可引起急性呼吸衰竭而死亡，同時(shí)有不同程度的顱腦損傷，需要綜合分析評(píng)價(jià)疾病和所受損傷的關(guān)系，避免因根本死因的存在而忽視輔助死因的作用。

在法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中，遇到新生兒梅毒死亡的案例，應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的尸體解剖，還要避免在尸體解剖中因思維定式導(dǎo)致的漏檢。法醫(yī)病理學(xué)工作者除了通過常規(guī)HE 染色外，還可以通過特殊染色方法來(lái)確定梅毒的病理改變，必要時(shí)可采用免疫組織化學(xué)染色以明確診斷，最后通過細(xì)致的解剖發(fā)現(xiàn)，常規(guī)HE、特殊染色及免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合案情、病史進(jìn)行綜合判斷。