眼部損傷法醫(yī)病理學(xué)剖驗(yàn)3 例

劉子豪，趙樞泉，陳建一，鄧偉年，石青，周亦武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢430030

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，52 歲，某年5 月23 日打麻將時(shí)與人發(fā)生糾紛后倒地，15 min 后昏迷，遂送往醫(yī)院救治，入院病歷記載其右眼瞼青紫腫脹，意識(shí)不清。傷后1 h 急診頭顱CT 平掃示雙側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，右側(cè)顳葉顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳枕部頭皮下血腫形成。傷后12 h 頭顱CT 平掃示顱內(nèi)出血量較前增加。傷后次日行“開(kāi)顱探查右側(cè)腦內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后頭顱CT 示顱腦外傷術(shù)后，右側(cè)顳枕頭皮下血腫形成，右側(cè)頂顳部硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額顳葉、左側(cè)顳葉腦出血，右側(cè)額顳葉低密度影，右側(cè)小腦頂部高密度影，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，雙側(cè)側(cè)腦室積血。傷后29 d 宣布臨床死亡。

1.1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：右眉弓下、右上眼瞼內(nèi)外側(cè)各見(jiàn)2.0 cm×1.0 cm 片狀陳舊性挫傷，顏色呈暗紫紅色，無(wú)明顯腫脹，切開(kāi)見(jiàn)皮下出血。自額部正中至右耳上方見(jiàn)23.0cm馬蹄形手術(shù)縫合口，其下顱骨缺損，頭顱塌陷變形。

尸體解剖：腦和顱底硬腦膜取出后，暴露眶頂，沿圖1 中所示虛線用電鋸切割，再用止血鉗或鑷子撬開(kāi)眶頂，暴露雙側(cè)眼球，右側(cè)眼球周圍軟組織片狀、暗紅色出血。頭頂正中頭皮及枕骨粗隆處頭皮下陳舊性挫傷出血，左右額極、顳極、眶回陳舊性腦挫裂傷，多發(fā)性陳舊性硬腦膜下血腫，多發(fā)性陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

圖1 電鋸切割眶頂示意圖Fig.1 Diagram of cutting orbital plate by electric saw

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右側(cè)視神經(jīng)及周圍軟組織片狀出血灶伴單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及結(jié)締組織增生，可見(jiàn)大量含鐵血黃素顆粒沉積（普魯士藍(lán)染色呈陽(yáng)性）。雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉陳舊性腦挫傷，大量膠質(zhì)細(xì)胞增生及泡沫細(xì)胞形成。雙側(cè)額葉、頂葉及枕葉硬腦膜下灶、片狀陳舊性出血，含鐵血黃素顆粒沉著。雙側(cè)額葉、顳葉及小腦片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血及含鐵血黃素沉著，可見(jiàn)較多單核、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.1.3 鑒定意見(jiàn)

死者符合重度顱腦損傷繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

某男，55 歲，某年7 月6 日與同事發(fā)生“爭(zhēng)執(zhí)”后昏迷，遂送往醫(yī)院進(jìn)行救治，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控及目擊證人。入院病史記載其右側(cè)上眼瞼片狀青紫，意識(shí)不清。傷后2 h 急診頭顱CT 平掃示：右側(cè)基底節(jié)、丘腦出血（出血量約20 mL 進(jìn)入腦室系統(tǒng)）；腦干密度減低，梗死不除外；右側(cè)額葉深部軟化灶。經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診后行“腦室外引流術(shù)”，愈后不佳，病情持續(xù)加重，于11 d 后宣布臨床死亡。死者既往有冠心?。ㄖЪ苤踩胧罚?、高血壓及糖尿病史。

1.2.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：右側(cè)上眼瞼內(nèi)緣1.5 cm×1.5 cm 片狀青紫，額部正中見(jiàn)1 條長(zhǎng)4.5 cm 的長(zhǎng)條形擦挫傷，左額頂部見(jiàn)2.5 cm 長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)口。

尸體解剖：鋸開(kāi)眶頂，暴露雙側(cè)眼球，右側(cè)眼球周圍軟組織片狀、暗紅色出血（圖2A～B）。雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左額顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血并硬腦膜下血腫形成，右側(cè)基底神經(jīng)節(jié)及丘腦大片狀出血，第三、四腦室積血。

圖2 案例2 眼部解剖及大體檢查Fig.2 Eye anatomy and gross examination of case 2

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右側(cè)眼球周圍軟組織片狀、新舊不一出血灶，伴結(jié)締組織增生，右側(cè)視神經(jīng)外膜出血，視網(wǎng)膜中央靜脈內(nèi)可見(jiàn)機(jī)化血栓形成。普魯士藍(lán)染色示右側(cè)眼球周圍軟組織及視神經(jīng)外膜呈陽(yáng)性反應(yīng)（圖3），大腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額極蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分細(xì)小血管內(nèi)見(jiàn)血栓機(jī)化，大腦皮質(zhì)多發(fā)性灶、片狀出血，并見(jiàn)少量泡沫細(xì)胞聚集及含鐵血黃素顆粒沉積；右側(cè)基底神經(jīng)節(jié)大片狀出血及血腫形成，出血灶周圍可見(jiàn)泡沫細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，甚至神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕。

圖3 右側(cè)眼球周圍軟組織病理學(xué)改變Fig.3 Pathological changes of the soft tissue around the right eyeball

1.2.3 鑒定意見(jiàn)

死者符合高血壓性腦出血合并雙側(cè)額葉挫裂傷，最終因全身多器官功能衰竭而死亡。

1.3 案例3

1.3.1 簡(jiǎn)要案情

某男，34 歲，某年3 月23 日晚酒后被人打傷，后被送往某醫(yī)院救治，傷后30 min 經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。初次鑒定認(rèn)為死者因醉酒、斗毆等因素誘發(fā)冠心病急性發(fā)作致急性心臟功能衰竭而死亡。

1.3.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：右眼眶及周圍皮膚片狀青紫。右眶頂向顱內(nèi)凸出并見(jiàn)長(zhǎng)6.0 cm 的類“馬蹄形”骨折線，球后軟組織擠入顱內(nèi)。

尸體解剖：鋸開(kāi)眶頂，暴露雙側(cè)眼球，見(jiàn)右眼眼球周圍軟組織及眼球內(nèi)出血，左側(cè)眶頂及眼球正常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右側(cè)眼球及視神經(jīng)周圍軟組織灶、片狀出血。腦干及頸髓多發(fā)灶性、小片狀出血，部分腦組織挫碎，多發(fā)性小軟化灶形成，出血及軟化灶周圍軸索腫脹、斷裂；左枕葉、小腦散在灶、片狀出血。冠狀動(dòng)脈左旋支4 級(jí)狹窄，右主干及左前降支2 級(jí)狹窄。

1.3.3 鑒定意見(jiàn)

死者符合腦干及頸髓多發(fā)性挫傷致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭而死亡。

2 討論

在懷疑眼部損傷、眼部腫瘤及伴有眼部并發(fā)癥的其他疾病等情況時(shí)，眼部檢查可以為法醫(yī)提供額外的信息和排除某些疑惑[1-4]。如在懷疑搖晃嬰兒綜合征等特殊情況時(shí)，必須對(duì)眼球進(jìn)行全面檢查，以確定或排除因反復(fù)暴力性加減速外力而導(dǎo)致的眼部損傷或視網(wǎng)膜出血等[5-6]。

眼部外傷通常不致命，但屬于外力作用的重要證據(jù)，有助于推斷顱腦損傷形成時(shí)間，能為致命性顱腦損傷提供線索和證據(jù)。案例1 和案例2 中死者均為傷后較長(zhǎng)時(shí)間死亡，故均見(jiàn)出血、含鐵血黃素顆粒沉積且普魯士藍(lán)染色呈陽(yáng)性反應(yīng)，表明上述損傷經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間且與頭部其他部位的損傷時(shí)間基本一致，故認(rèn)為死者生前右眼部曾遭受一定程度的鈍性外力作用。案例3 中，原鑒定認(rèn)為死者因醉酒、斗毆等因素誘發(fā)冠心病急性發(fā)作致急性心臟功能衰竭而死亡，經(jīng)重新鑒定，發(fā)現(xiàn)死者右眼球挫傷和球后軟組織出血伴右眶頂骨折，腦干、頸髓多發(fā)性挫裂傷等，表明死者生前右眼部曾遭受較大鈍性外力作用。腦干包括許多直接影響生命活動(dòng)的中樞細(xì)胞核團(tuán)，當(dāng)其受損時(shí)，可引起機(jī)體快速死亡。例3 雖然患冠心病，但未見(jiàn)急性心肌梗死、斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、血栓形成等病變，綜合分析，認(rèn)為該例系腦干及頸髓多發(fā)性挫傷致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭而死亡。

尸體檢驗(yàn)時(shí)眼部檢查可以通過(guò)前路或后路進(jìn)行，在實(shí)際檢案中，一般采用后路，因?yàn)榭梢蕴峁└蟮囊曇?，尤其?dāng)家屬不愿破壞死者容貌時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇后路，避免面部毀損。經(jīng)后路眼球及視神經(jīng)取出的方法：硬腦膜取出后，暴露顱前窩，沿圖1 中所示虛線用電鋸切割眶頂，再用止血鉗或鑷子撬開(kāi)眶頂，暴露并檢查眼球和視神經(jīng)是否損傷。鈍性分離眼球和視神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)及下方的眶內(nèi)軟組織，用解剖刀切斷與眶下裂的連接、眼外肌、周圍血管、神經(jīng)及其他軟組織。從眼球前方分開(kāi)眼瞼，剪斷所有與鞏膜連接的瞼結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下方的筋膜。用手指在眼球前方輕輕向內(nèi)按壓眼球，將眼球推進(jìn)顱腔內(nèi)，切除剩余附著物，即可將眼球及視神經(jīng)取出[7]。

實(shí)際檢案中，需要進(jìn)行眼部取出及檢查的案件并不少見(jiàn)，對(duì)于這類案件，需要注意以下事項(xiàng)：（1）進(jìn)行眼部取出及檢查前，與死者家屬進(jìn)行溝通并簽字確認(rèn)，避免糾紛；（2）當(dāng)死者眼瞼、眼球出現(xiàn)挫傷或判斷可能有多發(fā)性損傷時(shí)，需進(jìn)行眼部取出及檢查；（3）切割眶頂時(shí)，應(yīng)在不損傷周圍血管和組織的基礎(chǔ)上，盡可能暴露更大的視野；（4）取下眶頂后，需觀察眼球、視神經(jīng)及眶頂是否有出血，以判斷有無(wú)損傷形成；（5）取出眼球時(shí)，輕柔用力，避免因解剖造成人工假象；（6）即使認(rèn)為損傷或者病變僅累及單側(cè)眼，也應(yīng)取出雙側(cè)眼進(jìn)行檢查；（7）在取出眼球和視神經(jīng)后，需用棉球填塞于框內(nèi)，再用一個(gè)塑料罩覆蓋，或者用事先攜帶的義眼填充眼眶；（8）注意不要將因冰凍導(dǎo)致的眶頂骨折等死后現(xiàn)象，誤認(rèn)為生前損傷。